常规疗程治疗效果不佳的突发性耳聋患者延长治疗临床观察

王江盼，刘颖，罗安平

保定市第二医院耳鼻咽喉科，河北保定071000

突发性耳聋是72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，发病1周内治疗效果最佳，是耳鼻喉科的急诊。我国突发性耳聋发病率近年有上升趋势，并趋于年轻化［1］，但国内目前尚缺乏大样本流行病学数据。突发性耳聋的病因尚不明确，局部和全身因素均与发病有关，常见的病因包括病毒感染、内耳血管病变、肿瘤、自身免疫性疾病、传染性疾病等，只有10%～15%的患者能找到明确的病因［2-3］。对于突发性耳聋，目前尚无特效治疗方案，基本都是糖皮质激素、改善内耳血液循环及营养神经等药物治疗，个体治疗效果相差较大，部分患者会遗留耳鸣和永久性听力损失，严重危害患者的听力健康，给患者造成沉重的精神心理负担。突发性耳聋目前常规疗程为10 d左右［4］，常规疗程结束后，如治疗效果不理想或未恢复到发病前水平，是治疗到此结束还是继续治疗，继续治疗听力能否提高是一个值得探讨的问题。本研究观察了常规疗程（10 d）效果不佳的突发性耳聋患者延长治疗时间对疗效的影响，旨在探讨在标准的治疗方案下，延长治疗时间能否提高突发性耳聋的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2021年3月保定市第二医院耳鼻咽喉科收治的常规疗程（10 d）效果不佳的突发性耳聋患者73例（78耳），其中男31例、女42例，年龄16～75（48.89±12.99）岁；双耳5例、左耳33例、右耳35例；病程6小时～2周，平均（5.19±5.31）d。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》，所有患者均符合突发性耳聋诊断标准，并排除梅尼埃病、中耳病变、听神经瘤、内耳发育畸形等。依据《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》对治疗前患者的听力曲线进行分型，其中高频下降型10耳、平坦下降型26耳、全聋型42耳。73例患者中，29例伴有头晕或眩晕（全聋型22例、平坦下降型7例），48例伴有耳鸣。

1.2 突发性耳聋的治疗方法 根据《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》采取分型治疗方案，所有患者连续用药10 d，复测听力无改善或虽有改善但与发病前仍有较大差距后，继续治疗2周。除以下列出的药物外，所有患者均予以营养神经治疗，合并眩晕者予以止晕药物治疗。

高频下降型：①5%葡萄糖250 mL+银杏叶提取物87.5 mg静脉滴注，每日一次；②地塞米松10 mg静脉注射，连用3 d，如有效再用2 d后停药，如无效则直接停药；③合并耳鸣的患者同时予以0.9%氯化钠250 mL+2%利多卡因10 mL静脉滴注，每日一次。

平坦下降型和全聋型：①②同高频下降型；③巴曲酶首次10 Bu，之后每次5 Bu，隔日1次，每次使用前检查血凝。

1.3 不同时间点各型突发性耳聋的疗效评定方法 ①平均听阈。各型患者分别于治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时使用丹麦尔听美公司生产的科丽纳纯音听力计复查纯音测听，计算平均听阈。②总有效率。参照《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》中的疗效判定标准，计算各型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的总有效率。③不良反应。观察延长治疗期间出现的不良反应，包括肝功能异常、头晕、心慌等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各型突发性耳聋患者不同时间点平均听阈比较 高频下降型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的平均听阈分别为（30.72±11.70）dB、（30.62±10.84）dB、（29.71±11.32）dB，不同时间点平均听阈相比，P均>0.05。平坦下降型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的平均听阈分别为（49.58±19.43）dB、（42.42±14.30）dB、（40.69±14.64）dB，不同时间点平均听阈相比，P均<0.05。全聋型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的平均听阈分别为（89.31±21.67）dB、（78.94±25.56）dB、（72.38±23.82）dB，不同时间点平均听阈相比，P均<0.05。

2.2 各型突发性耳聋患者不同时间点总有效率比较 73例患者78耳延长治疗后48耳有效、30耳无效，总有效率为61.54%。高频下降型10耳中5例（8耳）无效，其中3例为双耳发病；平坦下降型26耳中10例（10耳）无效，其中5例伴有眩晕；全聋型42耳中12例（12耳）无效，其中8例伴有眩晕。

高频下降型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的总有效率分别为20%、20%、20%，不同时间点总有效率相比，P均>0.05。平坦下降型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的总有效率分别为34.62%、57.69%、61.54%，不同时间点总有效率相比，P均>0.05。全聋型患者治疗第10天、延长治疗1周、延长治疗2周时的总有效率分别为40.48%、66.67%、71.43%，其中治疗第10天的总有效率与延长治疗1周、延长治疗2周时的总有效率相比，P均<0.05；延长治疗1周的总有效率与延长治疗2周的总有效率相比，P>0.05。

2.3 突发性耳聋患者延长治疗期间不良反应情况 延长治疗期间出现肝功能异常1例、头晕2例、心慌1例、胃肠道不适2例、月经提前来潮1例，未出现药物过敏、出血等不良反应。以上不良反应经对症处理后均继续治疗，未做停药处理。

3 讨论

突发性耳聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明，目前较公认的可能发病机制包括：内耳微循环障碍、膜迷路积水、病毒感染、外淋巴瘘、毛细胞或耳蜗神经损伤以及内耳自身免疫性疾病等［5］。自2015年《突发性耳聋诊断和治疗指南（2015）》发布以来，根据不同听力曲线类型采取分型治疗方案，突发性耳聋的治疗效果大有改善。在中国突发性聋多中心研究中，低中频下降型的总有效率为90.73%，中高频下降型总有效率为65.96%，平坦型总有效率为82.59%，全聋型总有效率为70.29%［6］。但仍有一部分患者治疗效果不佳，针对这部分患者，我们采取了延长治疗时间的措施，旨在探讨突发性耳聋延长治疗时间对于提高治疗效果的意义。通过阅读文献，我们总结出突发性耳聋的疗程从7 d、10 d到14 d不等，有的连续治疗2～3个疗程［7-9］。《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》中提到疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药，对于效果不佳者可视情况延长治疗时间，但并未给出具体的延长时间。

本研究发现在平均听阈方面，全聋型和平坦下降型随着治疗时间的延长平均听阈逐渐下降，治疗第10天与延长治疗1周、延长治疗2周平均听阈差异具有统计学意义，延长治疗1周与延长治疗2周差异具有统计学意义。在治疗总有效率方面，全聋型治疗第10天与延长治疗1周、延长治疗2周差异具有统计学意义，但延长治疗1周与延长治疗2周差异无统计学意义；平坦下降型不同治疗时间总有效率差异均无统计学意义。因此对于全聋型和平坦下降型治疗10 d效果不佳者，尤其是全聋型，延长治疗1周可明显改善患者的听力，延长治疗2周听力仍有改善，但与延长治疗1周相比总有效率无统计学差异。这提示我们全聋型和平坦下降型突发性耳聋，尤其是全聋型起效时间慢，需延长治疗时间，这可能与其发病机制有关［10］。全聋型考虑为耳蜗总动脉或蜗轴螺旋动脉的血管栓塞或者血栓形成，损伤严重，恢复慢；平坦下降型考虑血管纹的功能障碍和或耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧，细胞或神经的损伤修复需要一定时间才能开始。张慧等［11］报道，全聋型突发性耳聋听力恢复较慢，第一疗程（10 d）的有效率仅为16.08%，第一疗程与第二疗程中间阶段（10～20 d）改善率最高，为32.17%，而且11.89%的患者在1个月后才出现听力改善，该类型突发性耳聋的改善起始时间较慢，对早期听力无改善的患者亦不可放弃治疗。万良财等［12］对突发性耳聋二次治疗的临床疗效进行分析，第一次治疗和第二次治疗时间间隔为32～110 d，虽然总体疗效较差，但对提高听力仍有一定效果。笔者认为对于病程如此之长的突发性耳聋治疗仍有效，那么对于首次治疗效果不佳者延长治疗时间更有必要性。同时，通过对延长治疗期间出现的不良反应进行统计，不良反应事件并不多，并且没有出现一些特殊的不良反应，只有1例转氨酶轻微升高，经过减少药物用量、口服保肝药物后恢复正常，延长治疗并没有引起不良后果。

本研究还发现全聋型最终治疗无效的12例患者中，8例伴有眩晕，平坦下降型10例最终治疗无效，其中5例伴有眩晕，提示同时伴有眩晕的突发性耳聋患者预后往往较差。结合近年来文献报道，分析其无效的原因不除外内耳出血的可能，内耳出血病例特点为全聋伴发眩晕，预后差，核磁往往表现为在T1WI及3D-FLAIR显示内耳高信号［13-15］。这也提示我们在今后的诊疗中，警惕内耳出血的可能，及时确定是内耳缺血还是出血尤为关键，这直接影响到治疗的方向。

高频下降型不同治疗时间平均听阈差异均无统计学意义，总有效率也无提高，因此对于高频下降型延长治疗时间不能改善患者的听力。因高频下降型样本量少，此结果是否可靠需进一步增加样本量进行证实。高频下降型最终5例（8耳）治疗无效，其中3例为双耳发病，考虑双耳同时发病者预后较差。也可能是观察时间短未达到毛细胞功能恢复的时间点，还需要长时间的随访观察。当然这也与高频下降型的发病机制有关：考虑外毛细胞（50 dB以下的听力损失）或内毛细胞损伤（60 dB以上的听力损失），而毛细胞的损伤不易恢复，并且蜗底部代谢高，对缺血缺氧的耐受性差，毛细胞易受损，因此高频易受损而且治疗效果较差。

综上所述，对于常规疗程（10 d）治疗效果不佳的全聋型和平坦下降型突发性耳聋患者，尤其是全聋型听力起效时间较长，延长治疗时间可明显改善患者的听力；延长治疗的时间以1周为最佳，也就是说总的治疗时间为17 d天左右。高频下降型延长治疗时间不能改善患者的听力。本研究只观察到治疗10 d及延长2周共计24 d患者的听力，对于远期患者听力的恢复情况需要进一步探讨。