慢性阻塞性肺疾病筛查问卷在医联体内应用的效果评价

李俊 李勇 李云海 张楠 杨汀

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国常见的慢性呼吸系统疾病，构成重大的疾病负担[1]。肺功能是诊断COPD的金标准，但在我国基层医疗卫生机构中肺功能检查尚未普及，常导致COPD患者诊断延误。为早期诊断、防止漏诊，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[2](简称2018指南)指出，当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可通过问卷调查筛查COPD高危人群，对疑诊患者该向上级医院转诊进一步确诊。该指南中也推荐了一种新型COPD筛查问卷——COPD人群筛查(COPD-PS)问卷。中日友好医院医联体于2013年成立，是国内较早成立的区域性医学联合体，由包括三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的多家医疗机构组成。为明确此问卷和该诊疗策略在城市医联体内筛查COPD患者的效果，我们在中日友好医院医联体内进行了本项研究，现报道如下。

对象与方法

1.对象：2019年3月～6月于安贞社区卫生服务中心就诊的疑诊COPD患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)存在COPD的高危因素或存在慢性呼吸道症状，临床怀疑患有COPD。排除标准：(1)既往已明确诊断某种慢性呼吸系统疾病，如COPD、支气管哮喘(简称哮喘)、支气管扩张症(简称支扩)、慢性支气管炎(简称慢支)、支气管肺癌(简称肺癌)等；(2)就诊时合并急性呼吸道感染；(3)不能配合填写问卷或不能进行肺功能检查。本研究已通过中日友好医院临床研究伦理委员会审核批准(2018-174-K128)，所有患者均签署知情同意书。

2.方法：受试者入组后，在安贞社区卫生服务中心填写COPD-PS问卷，问卷共包含5个问题，问题一：过去的4周您经常感到气短吗？问题二：您有咳痰吗？问题三：过去的12个月，您是否由于呼吸问题现在的活动能力明显下降？问题四：您一生中累计吸烟量是否超过100支？问题五：您的年龄？每个问题0～2分，总分0～10分，得分≥5分为疑诊COPD患者。所有受试者通过医联体途径转诊至中日友好医院COPD专病门诊，进行病史询问、体格检查，同时完善血常规、胸部正侧位X线片、肺通气功能及支气管舒张试验，明确受试者是否患有COPD。肺功能检测由中日友好医院专职技师进行操作,所有受试者完成肺通气功能检查后均进一步行支气管舒张试验：受试者吸入沙丁胺醇400 μg后15 min重复测量肺功能，若第1秒用力呼吸容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7考虑存在不完全可逆的气流受限。COPD的诊断标准按照2018指南[2]执行。肺功能严重程度分级[2]：慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)1级：FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)≥80%；GOLD 2级：50%≤FEV1%pred<80%；GOLD 3级：30%≤FEV1%pred<50%；GOLD 4级：FEV1%pred<30%。诊断存疑或不符合COPD的患者根据病情进一步行胸部CT、血气分析、心脏超声、脑钠肽、IgE、呼出气一氧化氮、气道激发试验等检查，必要时转诊至心脏内科、心理科，直至最终明确诊断。

结 果

1.一般情况：共纳入患者120例，其中男60例(50.0%)，女60例(50.0%)，年龄33～76岁，平均年龄(56.5±9.3)岁；吸烟16例(13.3%)，不吸烟60例(50.0%)，既往吸烟但已戒烟44例(36.7%)，有吸烟史者平均吸烟量为(22.2±19.9)包/年；受试者呼吸道症状持续时间为2.0(0.5，7.8)年，症状包括：慢性咳嗽88例(73.3%)，咯痰74例(61.7%)，呼吸困难106例(88.3%)。

2.最终诊断：120例患者中，COPD 48例(40.0%)，哮喘18例(15.0%)，慢支10例(8.3%)，支扩4例(3.3%)，嗜酸性支气管炎2例(1.7%)，间质性肺疾病2例(1.7%)，肺癌2例(1.7%)，心脏疾病6例(5.0%)，情绪及心理疾病(焦虑等)28例(23.3%)。根据最终诊断将患者分为COPD组48例(40.0%)和非COPD组72例(60.0%)，其中COPD组GOLD 1级18例(37.5%)，GOLD 2级20例(41.7%)，GOLD 3级8例(16.7%)，GOLD 4级2例(4.2%)；非COPD组其他呼吸道疾病组38例(52.8%)，非呼吸道疾病组34例(47.2%)。

3.COPD-PS问卷和肺功能检查结果：所有受试者均完成COPD-PS问卷，平均得分为(4.82±2.39)分。所有受试者支气管舒张试验前平均FEV1%pred为(84.7±32.5)%，平均FVC%pred为(99.9±25.3)%，平均FEV1/FVC为(67.1±16.0)%；支气管舒张试验后平均FEV1%pred为(85.9±31.0)%，平均FVC%pred为(102.1±23.4)%，平均FEV1/FVC为(66.6±15.7)%。

4.COPD组和非COPD组受试者临床资料比较：COPD组患者年龄、男性、有吸烟史患者比例及COPD-PS问卷中问题二、问题四得分、总分均高于非COPD组，支气管舒张后FEV1%pred和支气管舒张后FEV1/FVC均低于非COPD组(P<0.05)，而COPD组和非COPD组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

5.COPD-PS问卷诊断COPD的价值：COPD-PS问卷诊断COPD的敏感度为79.2%(19/24)，特异度为63.9%(23/36)，阳性预测值为59.3%(19/32)，阴性预测值为82.1%(23/28)，ROC曲线下面积为0.810，见图1。

图1 COPD-PS问卷诊断COPD的ROC曲线

6.COPD组和其他呼吸道疾病组患者临床资料比较：COPD组患者年龄、有吸烟史患者比例、COPD-PS问卷中问题四得分、总分均高于其他呼吸道疾病组，支气管舒张后FEV1%pred和支气管舒张后FEV1/FVC均低于其他呼吸道疾病组(P<0.05)，而COPD组和其他呼吸道疾病组其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

讨 论

COPD是我国常见慢性呼吸系统疾病，疾病负担重，由于COPD患者早期症状不明显，就诊时往往已经发展到比较严重的程度，治疗困难，预后不佳。通过医联体在社区基层医疗机构早期发现、早期诊断、早期治疗COPD患者将有助于改善COPD防控局面[3-4]。肺功能检查是COPD诊断的金标准，但由于基层医疗机构肺功能检查尚未普及，通过问卷调查早期发现可疑COPD患者并及时转诊是一种方便可行的筛查策略。

2018指南中推荐的筛查问卷为2008年提出的COPD-PS问卷[5]的中文版。该研究首先由专家提出可能有助于诊断COPD的问题清单，并制作问卷初稿，然后在美国12个医疗机构共纳入697例患者进行测试，通过统计分析后最终形成一份包含5个问题的自评问卷，其中3条与症状(气短、咳痰、活动受限)相关，1条与吸烟史相关，1条与年龄相关。该研究中COPD组COPD-PS问卷总分高于非COPD组，得分高低与COPD气流受限程度、支气管舒张剂的使用及是否住院相关。这项研究最后建议将COPD-PS问卷总分≥5分作为疑诊COPD的界值，阳性预测值为56.8%，阴性预测值为86.4%，同时也建议根据不同的研究需要，该界值可以调整。COPD-PS问卷制订后在不同国家进行了多项研究验证。日本的一项大型社区研究调查了2 357人，发现该问卷诊断COPD的ROC曲线下面积为0.754[6]。该研究建议将界值下调为4分，在这个界值上，诊断COPD的敏感度为67.1%，特异度为72.9%，阳性预测值为14.6%，阴性预测值为97.0%。日本的另一项小型研究纳入111例受试者，并采用5分作为COPD的诊断界值[7]。西班牙的一项研究纳入79例患者和94例对照者，研究发现该问卷填写方便，平均仅耗时47.7秒，且问卷得分与肺功能中的FEV1呈中高度相关[8]。该研究也建议采用4分作为诊断界值，该界值能正确诊断78%的受试者。此外，还有大量研究分析了COPD-PS问卷与其他筛查方式(如气道峰流速检测、便携式肺功能仪检测等)联用的效果，认为联合使用多种筛查方式有助于早期诊断COPD[9-11]。

表1 COPD组和非COPD组受试者临床资料比较

表2 COPD组和其他呼吸道疾病组患者临床资料比较

本研究中COPD组和非COPD组受试者的COPD-PS问卷总分与国外研究基本一致，表明此问卷在国内也有较好的使用价值。COPD-PS问卷的五个问题中，COPD组患者问题四得分高于非COPD组，再次提示吸烟史在COPD诊断中的重要价值。且COPD组患者问题二得分也高于非COPD组，这一问题有助于排除心脏疾病及情绪、心理疾病导致的咳嗽、胸闷、气短患者。但COPD组和非COPD组患者问题一、问题三及问题五得分比较差异均无统计学意义。

本研究结果显示，采用≥5分作为疑诊COPD的界值时，COPD-PS问卷筛查COPD的敏感度为79.2%，特异度为61.8%，阳性预测值为59.3%，阴性预测值为80.8%，与国外研究结果相近；ROC曲线下面积为0.810，表明COPD-PS问卷的检测价值中等。通过ROC曲线分析，我们也认为5分是一个比较理想的诊断界值。该问卷的阴性预测值较高，预计在基层医疗机构推广后将减少COPD漏诊的情况，提高COPD防控水平。但该问卷的阳性预测值不高，不到60%。作为人群筛查问卷，较高的诊断敏感度和阴性预测值是其主要优点。本问卷的另一优点是简便易行，问卷只有5个问题，选项简单，便于理解，一般在数分钟内即可完成，不占用临床医师大量时间。考虑到广大基层医务人员工作繁忙，简便易行也是其一个十分重要的优势。

既往关于COPD筛查方面有国际初级气道保健组织(IPAG)和国际呼吸道疾病基层医疗组织(IPCRG)设计的COPD筛查问卷——社会人口学信息及高危问卷筛查量表[12]。该量表也是自评式问卷，包括年龄、吸烟指数、BMI、天气对咳嗽的影响、非感冒引起的咳痰、清晨有无咳痰、是否经常喘息及有无过敏史等，总分≥17分者为COPD高危患者。一项纳入北京地区989例高危人群的研究表明，COPD组患者得分明显高于非COPD组，问卷得分与FEV1/FVC呈负相关。以17分作为截断点时,问卷的敏感度为97.3%、特异度为71.3%、假阳性率为28.7%、假阴性率为2.7%、正确诊断指数为73.3%[13]。但该问卷涉及根据BMI进行赋分，而国外的BMI分级方法不适用于国内患者。一项对349例吸烟者的研究表明，该问卷诊断的敏感度为87.9%，特异度为66.8%，由于中国人BMI与国外人群存在较大差异，建议把界值调定为18.5分[14]。另一项研究指出，我国成人BMI分级标准为四级，考虑到人种差异，将筛查问卷BMI评分改为<24.0 kg/m2、24.0～27.9 kg/m2和≥28.0 kg/m2三级，各选项的分值保持不变，调整后的区分效度好，筛查能力提高，最佳截断点仍可选择17分[15]。可以看出，之前的筛查问卷虽然筛查效果略高，但仍存在一些问题尚未完全解决，从而限制了其推广使用。

本研究证实COPD-PS问卷有助于社区医师早期筛查出COPD患者，该问卷的得分情况及界值不存在明显的国内外差异。本研究依托医联体优势，所有社区就诊患者均在医联体牵头医院进行包括肺功能在内的详细检查，患者的检查结果及诊断较为明确可靠。但由于本研究的患者仅来源于北京地区的一家社区卫生服务中心，样本量较小，故本研究结论的准确性及COPD-PS能否在国内不同地区推广仍待进一步深入探讨。