从叶天士运用炙甘草汤管窥叶氏养阴法则❋

杨 恺，冯全生

(成都中医药大学，成都 610075)

炙甘草汤出自张仲景《伤寒论》，主要用于治疗“脉结代，心动悸”之证。此方被后世历代医家化裁创新运用，并不仅仅局限于《伤寒论》中所描述的症状，其中尤以清代温病大家叶天士对此方的变化运用最具代表性。本文通过梳理叶天士医案中对炙甘草汤的运用，管窥其对于温热类疾病的养阴法则。

1 炙甘草汤的渊源

炙甘草汤又称复脉汤，是一张临床使用频率极高的处方，历代医家使用此方也多有心得。该方出自《伤寒论》177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。[1]”药物组成：炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地一斤，桂枝三两，麦冬半斤，阿胶二两，麻仁半升，大枣三十枚，全方共奏通阳复脉、益气养阴之功。《伤寒论》中此方主要针对的症状为心动悸，脉结代，但后世医家运用此方却远远不限于治疗心悸。如唐代医家王焘在《外台秘要》中将此方用于治疗“肺痿涎唾多，心中温温液液者”[2]。孙思邈《千金翼方》中认为此方“主虚劳不足”[3]。此方配伍严谨，人参、桂枝、生姜宣阳化气;炙甘草、生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣滋阴复液，全方气血双补、阴阳并调，故被后世称为“补剂”之始祖。然细观方药组成比例不难发现，此方中之养阴药物无论是种类还是重量均远远大于益阳药物，故柯韵伯在《伤寒附翼》中云：“生地为君，麦冬臣为，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。[4]”《经方实验录》中姜佐景按语亦云：“盖本方由七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。[5]”因其药物明显更偏重滋阴一路，对后世益阴生津之法大有启迪，故炙甘草汤又被称为“滋阴祖方”。明·喻嘉言创立的“清燥救肺汤”，即在炙甘草汤的基础上去辛温之品，加大滋阴清燥药物的力度，成为后世治疗秋燥的经典方剂[6]。后世温病学派用于治疗温病后期热退津伤的加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠，均由此方加减化裁而成，而清代温病大家叶天士更是运用此方的高手。

2 叶天士对炙甘草汤的运用

叶天士在《临证指南医案》中云：“理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉。[7]45”由此可见，叶天士将小建中汤与复脉汤(炙甘草汤)定为扶阳、益阴两大祖方。据统计，在叶天士现存可靠的医案记载中，运用或变化运用炙甘草汤的医案有82例[8]，主要集中在《临证指南医案》《眉寿堂方案选存》《叶氏医案存真》《未刻本叶天士医案》《叶天士晚年方案真本》等著作中。叶天士认为：“凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤。[7]34”可以看出，叶天士尤其重视炙甘草汤滋养阴液的一面。众所周知，温热病邪极易灼烧津液，雷丰在《时病论》中云：“热病最易伤阴，当刻刻保阴为要。[9]”凡一切温病总要刻刻顾其津液。身为温病大家的叶天士自然明白保存津液对于温病治疗的重要性，所谓存得一分津液，便有一分生机。遗憾的是其一生忙于诊务，并未留下系统全面的理论著作，零星心得体悟亦散落于其庞杂的医案之中，因此通过研究叶天士医案中对炙甘草汤的运用，可以大体勾勒出其治疗温病的养阴思想与法则，对于临床治疗温热类疾病大有裨益。

3 管窥叶天士治疗温病养阴法则

3.1 温病邪少正亏，不宜作有余者治，急急养阴为先

温病发展的过程即是正邪交争的过程，邪胜正则病，正胜邪则愈，温病的正气多指阴津。邪少正亏主要是由于温热之邪稽留日久，正邪交争，阴津消灼，同时邪热亦已少衰，此时治法应当调补阴液，弥补正亏为先，不能因有邪热而损其有余。吴鞠通云：“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。[10]125”芩连等苦寒之物易化燥伤阴，现阶段的主要矛盾在于顾护仅存的少许阴液，故苦寒之物应慎之，补益津液首当其冲。此时叶天士常以炙甘草汤去参桂姜枣治之。如《叶氏医案存真》：“脉细数，舌绛烦渴。时热病九日，邪气少衰，正气已亏，不宜再做有余治。鲜生地 阿胶、元参、麦冬、知母、麻仁。[11]12”温热病后期，正邪胶着邪少正亏之时，留得一分津液便有一分生机，在此阶段应用甘寒生津养阴之法，可以增强机体的祛邪能力[12]。亟待补其不足，不宜损其有余，此为叶天士养阴法则。

3.2 温病热退津伤，养阴忌用甘温

温热之邪极易灼烁津液，温病后期虽热退身凉，然不可妄投辛温之品，恐炉烟虽息，灰中有火也。故叶天士治疗温热类疾病后期使用炙甘草汤时常常去除桂枝、生姜一类温热之品，恐其耗伤津液，愈伤营阴后，恐有生风动血之患。如《叶氏医案存真》：“脉虚细无力，热止后汗多、心悸、头晕、寐多惊悸、舌红，营阴受伤，理宜和阳存阴。生地、麦冬、淮小麦、阿胶、人参、炒麻仁。[11]11”此方即为炙甘草汤去生姜、桂枝、大枣、甘草等甘温之品，观其病案虽然热已消褪，汗多消耗大量阴津，故现心悸、头晕甚至出现寐惊，提示有生风先兆。此系营阴大亏，当峻补真阴，切忌一切温性药物再耗损残存之一线津液，引动火热卷土重来。酌加淮小麦亦有养血宁心之效,共奏养阴益营之功。星星之火，可以燎原，温热后期热相虽去，然仍宜甘寒不宜甘温，不给死灰复燃之机。

3.3 温病阴亏风动，养阴辅以柔肝滋肾

3.4 温病阴枯阳越，养阴辅以潜阳

阴阳互根，阴液枯竭则易阳气浮越，上扰心神，惊惕不安，欲成脱证。潜阳法主要是针对人体阳气不能有效蓄敛为患的一类治法[13]，叶天士常用炙甘草汤去参姜桂加潜阳之介类药物，如鳖甲、牡蛎、石决明等以养阴潜阳。如《临证指南医案 ·脱》：“又，阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄。议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。复脉去姜桂加牡蛎。[7]84”加入牡蛎以潜降阳气使浮阳得敛，真阴得充，以达阴平阳秘。以介类药物重镇潜阳，尤其适用于虚阳上越的痉厥甚或脱证，后世吴鞠通的一甲、二甲、三甲复脉汤均受此启发。

4 结语

通过对叶天士医案中炙甘草汤的运用研究，可以管窥其温病养阴法则，且叶天士的养阴思想后来被吴鞠通等温病学家进一步系统整理。吴鞠通在《温病条辨》中自言：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳，今伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。[10]117-118”吴鞠通整合叶天士的相关经验，取炙甘草汤中生地、麦冬、阿胶、麻仁等养阴药物，再加白芍甘寒柔润之品，名为加减复脉汤，何绍奇将其誉为“热邪劫阴之总司”[14]。对于火热伤阴迅速的温热病来说，存一分津液便多一分生机，相信本研究能对深入研究温病的预防与治疗进一步提供思路。