从脾论治慢乳蛾临床经验

林巧如，朱任良

（广东省中医院耳鼻咽喉头颈科，广东 广州 510405）

乳蛾有急乳蛾与慢乳蛾之分，急性发作者为急乳蛾，多因外邪侵袭，邪毒聚喉核所致，当病程迁延，急乳蛾失治或治疗不当可延续成慢乳蛾、慢乳蛾，又称虚火乳蛾，蛾疾，属喉痹的范畴，相当于西医学的慢性扁桃体炎［1］。慢乳蛾可分为急性发作期与缓解期，表现为反复发作的咽痛、咽异物感，可伴有低热、口臭、咽痒、干咳少痰等症状，西医可以采取口服药物、局部雾化或手术切除等治疗方法。中医治疗慢乳蛾标本兼治，依据准确的辨证论治及丰富的临床经验可获得较好疗效。

“乳蛾”在宋代以前尚无病名记载，此前典籍仅有过“嗌痛”、“喉嗌痛”、“咽喉痈肿”“喉痹”等相似症状的记载，直至宋代，“乳蛾”这一病名才开始出现。《仁斋直指方论》卷二十一明确提出乳蛾“吹喉散，治咽喉肿痛、急慢喉痹、悬痈、乳蛾，咽物不下。”［2］这一记载表明乳蛾表现为咽喉疼痛，咽异物感，并可予药物局部治疗。《儒门事亲》卷三明确将乳蛾从“喉痹”中分类出来。曰“内经之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、双闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。热气上行，结搏于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。一为单，二为双也”。［3］这一记载表明乳蛾发病部位在咽喉，发作时表现喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾，可单边或两边发病。《诸病源候论》提及“夫咽喉者，为脾胃之候”［4］。这一记载表明部分咽喉疾病与脾胃状态是息息相关的。正如《素问·阴阳类论》曰：“咽喉干燥，病在土脾”。［5］故脾与咽喉疾病关系密不可分，治疗可从调脾胃着手。

1 脾虚是慢乳蛾发病的根本病机

慢乳蛾的发生、发展及临床表现主要与肺、脾、肾等脏腑的功能失调相关，经典教科书中明确了慢乳蛾的中医病机为“因滞而疲，因虚致疲”。明确了其本虚标实的特征，脏腑虚弱正气不足为根本病机［6］。《脾胃论·脾胃盛衰论》谓：“百病皆由脾胃衰而生也。”因此慢乳蛾与脾土功能失调关系尤为密切。

1.1 脾胃虚弱，先后天失养是慢乳蛾发病关键

李东垣提出“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也”［7］。脾乃后天之本，主运化水谷精微，输布津液至全身并滋养先天，故脾胃虚弱，气血生化不足，咽喉失养，可导致咽喉失去正常的生理功能而发为乳蛾；依赖后天的脾胃水谷精气的濡养，人体的元气才可盛而不减，维持咽喉正常功能，当脾胃之气衰弱，气不化津，元气失去水谷之气的滋养，可致肺肾阴虚或温热病后余邪未清，肺肾阴液耗伤，阴液耗伤后又得不到后天支持而致咽喉失养亦可发为乳蛾。

1.2 脾胃虚弱，痰瘀互结易导致病情迁延反复

在气化作用下，津液与血可相互资生转化，充养人体。当脾胃虚弱时，影响气的生成，气虚无力推动血行，血液运行缓慢形成瘀血，瘀血形成之后，既无以载气，亦阻碍气机，影响气对津液之输布、宣发、运化，导致津液凝聚而成痰饮；脾胃虚弱，亦可导致气化失常，津液停聚，日久凝结形成痰饮，阻碍经络气血运行，致使血行滞缓而停蓄，日久为瘀，痰瘀互结于咽喉则发为乳蛾。痰瘀为患，可导致人体气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，进而气机阻滞，痹塞脉道，并相互影响，导致病情缠绵，胶结难解经久不愈［8］。

1.3 脾胃虚弱，易致肺气受损而诱发慢乳蛾

《素问·经脉别论篇》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”［9］咽喉的升降功能受肺脾所影响，肺主宣降，上接喉，脾主升清，上连咽，则脾升肺降构成咽喉的气机升降原动力，脾胃虚弱，气机不畅，则咽喉升降不利，肺不得濡养，则金气不行，故表易虚而邪易侵。脾失健运则水湿盛，肺受其邪则水道不行，上聚为痰，与风寒相雍于咽喉，日久化热，病久成瘀，痰热瘀互结，遂致慢乳蛾［10］。

2 健脾是慢乳蛾的基本治疗原则

慢乳蛾发病关键在脾虚，因此，健脾贯穿慢乳蛾治疗全程，依据辨证论治精确选方用药，以健脾为中心，整体辨证，通过化湿、祛痰、升清、理气、养阴、实卫、活血等方法恢复脾升胃降之功能，使经脉通利，咽部气血运行顺畅，改善咽部症状。此外，整个用药过程中根据病情变化，随时调整用药，不忘时时顾护脾胃之气［11］。

2.1 辨证分型选方用药

2.1.1 健脾固本养阴

近代医家刘大新论述了喉痹与脾胃的关系，临床上用补中益气汤、理中汤等治疗喉痹。［12］借鉴古人及刘教授的辨证思路，笔者团队常用四君子汤或六君子汤健脾益气，用以治疗慢乳蛾，以党参、太子参、山药健脾养阴；芍药、甘草，酸甘化阴；石斛、麦冬、生地清肺胃之热，养肺胃之阴；阴虚化热明显者，加玄参、芦根滋阴清热，凉血利咽。

2.1.2 健脾祛痰化瘀

脾为生痰之源，脾虚运化失健，水湿内停，凝聚为痰，滞于咽喉，临床常以茯苓、白术、薏苡仁健脾化湿，痰浊明显者则加半夏、瓜蒌、浙贝母化痰利咽。清代王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”各种虚证（气虚、血虚、阴虚、阳虚）会导致瘀血的产生［13］，笔者团队治慢乳蛾，喜在四君子方上加用血分药，诸如当归、川芎、赤芍等，一方面血能载气，使气血输布全身，上达头面营养官窍以增强疗效；另一方面，久病入络，加用养血活血药能改善血瘀症状。

2.1.3 健脾益肺，培土生金

李云英教授运用益气健脾之法，从脾论治喉痹，临证常用党参、太子参等药使脾气得复，清阳上输咽喉，使其功能得以恢复。［14］脾与肺共同保护人体免受外邪的侵袭。喉为肺之门户，外邪入侵，咽喉首当其冲。治疗当兼顾脾肺，既要补脾实卫，又要考虑到时邪留恋。参考李教授的临辨思路，笔者团队常用玉屏风散+四君子汤健脾补肺，以黄芪补脾益肺、益气固表，党参、白术健脾补气，脾旺则土能生金，使肺气更加充足。加入防风祛风解表，防邪留恋；紫苏叶宣肺利气，载药上行，助肺布散精微。

2.2 依据药物属性辅助治疗

2.2.1 药物配伍讲究升降浮沉

李东垣指出，药物配伍应该讲究“升降浮沉之理”。喉位于人体的上部，有多条经脉循行，诸经通畅则喉有所养。本病为清窍罹患，根据药物“升降浮沉”的药性理论，用药以轻，轻者，剂小质轻，取其清轻上浮之性，使药达病所，以奏其效［15］。笔者团队在遣方用药时，十分注重中药的升降配伍。在采用健脾药如党参、黄芪、茯苓、白术等的基础上，辅以少量瓜蒌皮、紫苏叶，以助利气；配以适量理气健脾和胃药物如陈皮、麦芽、谷芽、神曲等，从而助脾胃升降功能的恢复，使之发挥作用。

2.2.2 阳于阴中生，阴于阳中求

养脾者专注脾阳，不知脾阴濡养之功，岂不知脾阳不足，水谷不化；脾阴不足，水谷仍不化也。［16］脾阴濡润，方能津血充盛，脏腑机体得以滋养；无脾阴的协调，脾阳是不能单独完成脾脏生理功能，故健运中焦以脾为先，养脾之法应以阴阳同补为要，临证时养护脾胃常用炒山药、黄精、炒白术、白扁豆、莲子肉和芡实等药，补而不滞，疗效明显。

3 典型病例

例1：杨某，男，35岁。2019年7月6日初诊。因“咽干不适，异物感5年余”来诊，首诊咽痒、咽干不适，异物梗阻感，晨起明显，常需清嗓，痰黏难咯，口淡不欲饮，精神疲惫，脘腹满闷，纳食减少，眠尚可，小便可，大便偏烂。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。查体：咽充血（+），双扁桃体肿大I度，表面附有黄白色分泌物。既往慢性胃炎病史。中医诊断为慢乳蛾（脾胃虚弱），西医诊断为慢性扁桃体炎。治以健脾和胃、活血化痰利咽。方用六君子汤加减。药用党参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓20g，法半夏10g，浙贝母10g，厚朴10g，桔梗10g，砂仁5g，玉米须20g，陈皮5g，桃仁10g，红花10g，柴胡5g，炙甘草5g。水煎，再服，日1剂，共7剂。二诊（2019年7月13日），稍感咽痒、咽干，异物感减轻，精神好转，腹胀消失，胃口变佳，小便量稍多，大便质软成形。舌质暗、齿痕不甚明显、苔白微腻，脉细涩。查咽充血（+ -），扁桃体肿大I度，表面黄白色分泌物减少。前贤一贯强调，“一击而中矢，应效不更方”。现湿邪大去，故原方去浙贝母、厚朴、玉米须，续服以加强补气健脾，活血利咽之功，巩固疗效。水煎，再服，日1剂，共7剂。三诊（2019年7月20日），咽干不适及异物感大大减轻，咽痒消失。纳眠好，二便调，舌稍暗，脉细涩。继进前方14剂，平素服用补中益气丸巩固疗效，随访半年未复发。

按语：患者病史有5年余，主要症状为咽干不适，异物感，检查可见咽部黏膜慢性充血，双扁桃体肿大I度，符合中医“慢乳蛾”的诊断。考虑病史已有5年余，加之慢性胃炎病史，久病不治伤及脾胃，脾胃虚弱，则脾胃运化功能不足，故纳食减少，而纳食减少导致脾胃气血化生不足，又加重了脾胃虚弱。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃运化失职则体内水液积聚，聚而成痰湿之邪，气机不畅，气血凝滞，痰瘀互结，痰瘀之邪又反过来阻碍津液的正常输布，使咽失濡润滋养，故咽痒、咽干不适。痰瘀之邪阻碍津液气化，故痰黏难咯，口淡而不欲饮。痰瘀之邪阻碍于喉核与咽关，再加上脾胃升降失宜造成的气机不畅，故有异物梗阻的不适感。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生（月真）胀。”《临证指南医案·脾胃门》谓：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾气虚弱不能升清，则浊气也不得下降，故精微不能上而滋养则精神疲惫，中有浊气停滞故见脘腹满闷，下有精微及水湿之气下流故大便烂。舌质暗有瘀点，苔白腻，脉细涩，均为脾胃虚弱，兼有痰瘀之象。故治以健脾和胃，活血化痰利咽为法。予《医学正传》之六君子汤加减。方中党参、黄芪补气健脾为君；白术助参芪补益脾胃之气，苦温健脾燥湿助运化，茯苓淡渗利湿健脾，法半夏燥湿，合浙贝母化痰散结，厚朴燥湿化痰，下气除满，玉米须合白术、茯苓健脾利水共为臣药；桔梗宣肺利咽，砂仁、陈皮理气化湿，健脾开胃，桃仁、红花活血化瘀，《素问·太阴阳明论篇》曰：“喉主天气，咽主地气。”咽喉为人体气机升降之枢，又因少阳为枢，可知咽喉病位属少阳［17］，柴胡乃少阳引经药，故入柴胡载药上行为佐；炙甘草甘温益气，调和诸药为使。

例2：李某，男，55岁，2019年5月10日初诊。因“咽部灼热、异物感1年余”来诊。首诊咽部干燥，灼热，异物梗阻感，微痛，清嗓。平素手足心热，盗汗，腰膝酸软，睡眠欠佳，纳食尚可，二便调，舌质干红、苔少微黄，脉细数。查咽充血（+），双扁桃体肿大I度，表面附有黄白色分泌物。既往慢性咽炎病史。中医诊断为慢乳蛾、（肺肾阴虚），西医诊断为慢性扁桃体炎，治以培土生金、滋润肺肾。方用四君子汤合百合固金汤加减。药用党参30g，白术10g，茯苓10g，熟地20g，生地20g，白芍10g，炙甘草10g，桔梗10g，玄参10g，浙贝母15g，麦冬15g，百合15g。水煎服，日1剂，共7剂。二诊（2019年5月17日），觉咽部干燥、灼热感大大缓解，异物感减轻。盗汗减少，睡眠改善，纳佳，二便调。舌质淡红苔薄白，脉细。检查见咽充血（+ -），扁桃体肿大I度，表面黄白色分泌物减少。考虑阴虚火旺之象大有改善，咽喉部症状得到缓解，故原方去清热凉血之浙贝母、玄参，续服以补气健脾，滋润肺肾，巩固疗效。7剂后电话随访，服药后觉咽部干燥灼热感消失，异物感大大减轻。纳眠好，二便调。

按语：患者病情迁延日久，主要症状为咽部干燥，灼热，异物梗阻感，微痛，检查见咽充血（+），双扁桃体肿大I度，表面附有黄白色分泌物。符合“慢乳蛾”的诊断。久病邪毒滞留，客于喉核，邪热暗耗阴液，损及肺肾，阴虚喉核失养，虚火上灼喉核故咽喉干燥灼热，异物感，微痛。手足心热、盗汗、腰膝酸软、睡眠欠佳、舌质干红，苔少微黄，脉细数均为阴虚火旺之象。治以培土生金，滋润肺肾为法，予《太平惠民和剂局方》四君子汤合《慎斋遗书》百合固金汤加减。《素问·阴阳类论》有“咽喉干燥，病在脾土”的说法。方中参、苓、术、草补气健脾，促进脾胃运化功能的恢复，使脾胃气机升降得宜，津液精微输布得当，以达到培土生金之效。生、熟地滋补肾阴兼养肺阴，生地尚可清热凉血，熟地并能补血。百合、麦冬滋润养肺阴，玄参滋肾降虚火并能利咽，诸药相伍，滋肾润肺，金水并补。浙贝母、桔梗清肺利咽，化痰散结，芍药养血敛阴，炙甘草补气健脾、调和诸药。

4 结 语

慢乳蛾是耳鼻喉科临床上的常见疾病，儿童发病率较高，成人亦常发，易反复发作，可并发风湿痹症、鼾症、水肿等，因此，从根本上治疗本病尤为重要。在西医治疗上，主要以抗感染、抗炎消肿、甚则手术等治疗，而咽干、咽痛、异物感等症状则常迁延难愈。中医从脾论治，按照辨证施治的原则，依据患者体质和伴随症状，配合相应的治法和方药，可提高临床疗效。