非小细胞肺癌表皮生长因子受体20外显子插入突变四例报道并文献复习

孙风亭，刘峥，宋娟丽，王志芬，冀青青

非小细胞肺癌是肺癌中最常见的一种类型，而表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）是非小细胞肺癌患者最常见的突变基因，且伴有EGFR基因突变的患者约占肺腺癌患者的50%［1］，其中19外显子典型框内突变和21外显子L858R点突变为敏感突变，对靶向治疗有效；20外显子插入突变发生率较低，对化疗及靶向药物治疗敏感性也较低，并且目前还没有针对20外显子插入突变的靶向药物上市［2］。本文报道4例非小细胞肺癌EGFR 20外显子插入突变患者，并对EGFR 20外显子插入突变相关文献进行复习，以为此类患者的治疗提供思路。

1 病例简介

患者1，女，47岁，主因“右肺腺癌靶向治疗中，出现右臀部及腰部疼痛半个月”于2020-03-22就诊于邯郸市中心医院。2018年6月，患者主因“间断咳嗽、咳痰，痰中带血半个月”就诊于外院。查双肺CT示：右肺门肿物，右侧胸腔积液；行右肺门肿物穿刺，病理示：（右肺上叶）非小细胞肺癌，符合腺癌（外院）。给予紫杉醇+顺铂方案化疗4个周期，后口服一代酪氨酸酶激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）治疗8个月（既往基因检测结果和口服药物不详），进展后自行口服奥希替尼治疗7个月。入院后查体：体温36.2 ℃，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，肝脾肋下未触及。既往病史无特殊。查双肺+上腹部增强CT示：右肺门软组织肿物较前增大；双肺结节较前增多、增大；部分胸椎椎体及左侧部分肋骨、胸骨出现多发骨破坏，结合病史考虑骨转移。入院诊断为：右肺腺癌Ⅳ期，骨转移。给予骨转移灶局部放疗，剂量为3 000 cGy/10次。行基因检测示：EGFR 20外显子S768-D770dup插入突变。于2020-04-22起给予培美曲塞0.8 g（第1天）+顺铂30 mg（第1～4天）3周1次的方案化疗，化疗期间复查病情稳定，现处于第4周期化疗中。

患者2，女，72岁，主因“头痛、头晕20余天，间断恶心、呕吐2 d，发现脑转移瘤1 d”于2020-06-20就诊于邯郸市中心医院。患者曾因头痛、头晕20余天于2020-06-19就诊于当地县医院，颅脑MRI检查示：颅内多发占位，考虑转移瘤。入院后查体欠合作，步态不稳，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿啰音。查双肺CT示：左肺上叶占位，考虑肺癌的可能性大；右肺下叶小结节；纵隔淋巴结肿大。颅脑增强CT示：颅内多发占位，考虑转移瘤可能性大。行肺部穿刺活检示：（左肺上叶）浸润性腺癌。入院诊断为：左肺腺癌Ⅳ期，脑转移，纵隔淋巴结转移。给予全脑放疗：3 000 cGy/10次，局部加量：1 200 cGy/6次。行基因检测示：EGFR 20外显子N771dup插入突变。放疗结束后患者一般症状好转，未再诉头痛、头晕，因患者及家属拒绝进行下一步治疗，于2020年7月自动出院。

患者3，女，68岁，主因“左侧胸痛2个月余”于2020-03-09就诊于邯郸市中心医院外科。入院查体：意识清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清。行双肺CT示：双肺多发结节，考虑转移瘤的可能性大；双肺门及纵隔多发淋巴结影。完善颅脑MRI及全身骨扫描等检查，结果未见转移。入院诊断为：右肺占位。于2020-03-11全身麻醉下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术，术后病理示：浸润性腺癌。基因检测示：EGFR 20外显子p.P772-H773i nsGNP插入突变，且伴随PIK3CA Exon 20 c.3139C＞T p.H1047Y突变。患者于2020年4月起至今于院外规律口服奥希替尼（80 mg，1次/d）进行靶向治疗，治疗2个周期后复查双肺CT示：双肺转移灶较前缩小。患者疗效评价为部分缓解。现患者处于继续口服奥希替尼进行靶向治疗中，一般状况可，未见明显不良反应。

患者4，男，68岁，2020-08-05主因“右肺腺癌术后8年余，发现肺及骨转移1年余，间断胸闷20 d，发热2 d”就诊于邯郸市中心医院。2012年患者体检时发现右肺占位病变，于外院行右肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术，术后病理示：腺癌T1aN0M0。2018年8月因切口处疼痛于外院行骨扫描示：右侧胸壁病变，伴7～9前肋受侵；行右侧第8、9肋肿物穿刺活检示：纤维组织中可见腺癌浸润；基因检测示：EGFR 20外显子p.P772-H773insTRNP插入突变。2018年11月—2019年3月行6个周期〔培美曲塞0.9 g（第1天）+卡铂500 mg（第1天）+贝伐珠单抗500 mg（第1天）3周1次〕的方案化疗，后行培美曲塞0.9 g（第1天）+卡铂500 mg（第1天）+贝伐珠单抗500 mg（第1天）3周1次维持治疗2个周期。2019-05-24复查双肺CT示病情进展，更换为二线多西他赛140 mg、3周1次治疗2个周期；2019年7月复查双肺CT示病灶较前增大，考虑再次病情进展。2019年7月起采用三线吉西他滨+贝伐珠单抗治疗2个周期。2019年10月开始口服盐酸安罗替尼（12 mg，1次/d），2020年3月复查双肺CT示病灶再次进展，改为口服马来酸阿法替尼（40 mg，1次/d）。2020年5月于外院复查双肺CT示：双肺转移灶较前增大，改为口服波奇替尼（16 mg，1次/d）（自行在网络上购买），2个周期后复查双肺CT示肺内转移灶继续增大，改为口服TAK-788（160 mg，1次/d）（自行在网络上购买）。入院后患者呈端坐位，胸闷、气促。查体：体温36.8 ℃，浅表淋巴结未触及肿大；右肺可见术后遗留瘢痕，右肺呼吸音减弱，语颤减弱，叩诊浊音，左侧呼吸音清，叩诊清音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及。既往病史无特殊。行胸部超声示右侧大量胸腔积液。超声引导下行双侧胸腔积液引流术，通过胸腔积液病理找到癌细胞。故诊断为：右肺腺癌术后复发Ⅳ期，双肺转移、骨转移、右侧胸膜转移。术后患者胸闷症状缓解，现患者处于口服奥希替尼（80 mg，1次/d）进行治疗中。

2 讨论

本文4例患者中3例为非吸烟肺腺癌女性患者，这和20外显子插入突变主要发生在亚裔、女性、非吸烟、腺癌人群中的分布特征是一致的［3］。EGFR突变大多数发生在18～21外显子，80%～90%的突变是发生在19外显子典型框内突变或21外显子L858R点突变，这两种常见突变对第一代和第二代EGFR TKIs非常敏感［4］。20外显子突变占所有非小细胞肺癌EGFR突变的4%～12%［2］，除去约50%的经典耐药T790M突变及少见敏感点S768I突变外，其他突变类型均属于20外显子插入突变［5］。目前已发现122种EGFR 20外显子插入突变的类型，其中最常见突变位点为V769-D770ins ASV（占23%）和D770-771ins SVD（占17.6%）［6］。根据插入位置的不同，EGFR 20外显子突变可分为两种：插入位于c-螺旋酪氨酸激酶结构域后（A767-C775）为后端插入，占EGFR 20外显子突变的90%，常见的突变基因为D770-N771insNPG，为EGFR-TKI耐药突变；插入位于c-螺旋（E762-M766）为前端插入，占EGFR 20外显子突变的4%，常见的突变基因为A763-Y764insFQEA，为EGFR-TKIs敏感突变［7］。目前，EGFR 20外显子突变被认为是继19Del、L858R点突变之后的第三大突变［4］，但针对EGFR 20外显子突变的治疗方法目前还没有统一定论，本文对既往EGFR 20外显子突变治疗相关文献进行回顾，以加深临床医生对其的认识，为后续的临床工作提供指导。

由于EGFR 20外显子突变的非小细胞肺癌患者对一代及二代TKIs不敏感，因此以铂类为基础的联合化疗仍是EGFR 20外显子突变患者的一线治疗方案［8］。我国一项纳入165例EGFR 20外显子突变型非小细胞肺癌患者的真实世界研究显示，接受一线含铂方案化疗患者的中位无进展生存时间（progression-free survival，PFS）为6.4个月，而接受一线EGFR-TKIs（第一、二、三代）治疗方案患者的中位PFS仅为2.9个月；二线接受紫杉醇为主的化疗方案患者的中位PFS也长于二线接受EGFR-TKIs治疗方案患者（4.1个月与2.0个月）；接受EGFR-TKIs治疗的患者获益远不如接受化疗的患者高［9］。故EGFR 20外显子突变型非小细胞肺癌患者不论是一线还是二线接受传统内科化疗，其疗效均优于EGFR-TKIs。本文患者1使用培美曲塞联合顺铂化疗能使其病情得到较好的控制，显示出较好的疗效，也验证了这一结论。

以奥希替尼为代表的三代EGFR-TKIs，在体外试验中，对携带EGFR 20外显子插入突变的细胞株表现出了较好的抗肿瘤活性。在一项真实世界研究中，6例携带EGFR 20外显子插入突变的晚期肺腺癌患者接受奥希替尼（80 mg）治疗，其中2例接受奥希替尼一线治疗，其余为二线及二线以上治疗，且其中2例患者在接受奥希替尼前接受过其他EGFR-TKIs治疗，中位随访时间为6.2个月，最终，2例患者因疾病稳定继续接受奥希替尼治疗，其余4例患者因病情进展而停药［10］。在奥希替尼加量（160 mg）治疗EGFR 20外显子插入突变的疗效的研究中，共纳入了21例EGFR 20外显子插入突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，使用奥希替尼160 mg/d进行治疗，结果显示：患者耐受性良好，最终客观缓解率（objective response rate，ORR）为24%（4/17），疾病控制率（disease control rate，DCR）为82%（14/17），中位PFS为9.6个月，中位缓解持续时间（duration of response，DOR）未达到，提示奥希替尼加量对EGFR 20外显子插入突变也具有较好的抗肿瘤活性［11］。在本文中，患者3为EGFR 20外显子p.P772-H773i nsGNP插入突变，且伴随PIK3CA Exon 20 c.3139C＞T p.H1047Y突变，在使用常规剂量奥希替尼（80 mg）治疗后达到完全缓解。由于该患者为个例，是否在该位点突变的患者使用奥希替尼能明显改善其生存期还需进一步探索与研究。

TAK-788属于小分子EGFR/人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）抑制剂，可用于治疗HER2突变及含铂化疗期间或化疗后进展的EGFR 20外显子插入突变的非小细胞肺癌患者。在一项Ⅰ期/Ⅱ期的临床研究中，20外显子插入突变患者接受TAK-788治疗后，中位PFS为7.3个月，ORR为43%［12］。本文患者4自行在网络上购买TAK-788，但治疗效果不佳，这可能与患者药物购买渠道有关，导致患者治疗效果比既往研究结果差，也不排除患者基因突变导致治疗效果不佳的可能，具体原因还需要进一步考证与探索。

波奇替尼是一种强力抗HER2和EGFR 20外显子插入突变的靶向药物，一项Ⅱ期临床试验数据显示，既往接受过多线治疗的HER2和EGFR 20外显子插入突变的患者接受波奇替尼治疗8周后，ORR为58%，DCR为90%，中位PFS为5.6个月［13］。最新报道显示，波奇替尼治疗EGFR 20外显子插入突变的ORR仅为14.8%，未达到研究预设的主要终点（ORR 95%CI下限＞17.0%）；在其他次要终点上，中位PFS为4.2个月，中位DOR为7.4个月；脑转移患者的ORR为8.3%，无脑转移患者的ORR为15.5%；常见Ⅲ级毒副作用为皮疹（28%）、腹泻（25%）、口腔炎（9%）和甲沟炎（6%），Ⅳ级毒副作用为腹泻和皮炎各1例，没有Ⅴ级毒副作用，但毒副作用较严重，88%的患者暂时停药，68%的患者减量，10%的患者永久停药；与其他TKIs相比，波奇替尼的安全性介于阿法替尼和达克替尼之间［14］。

厄洛替尼为第一代EGFR-TKIs药物，对携带有19Del或L858R的非小细胞肺癌EGFR突变阳性的患者治疗有效。在一项回顾性研究中，2例一线化疗耐药进展后接受厄洛替尼治疗的患者肿瘤缩小30%以上，其中1例患者疗效评价为完全缓解，PFS高达43个月，另1例患者PFS为7个月，结果提示厄洛替尼可以有效治疗EGFR 20外显子Gln787Gln插入突变［15］。

JNJ-372是一种靶向EGFR及cMet（一种由c-met原癌基因编码的蛋白产物）的人源化双特异性抗体，可以阻断原发性及继发性EGFR突变体和cMet通道，能够同时抑制EGFR、cMet磷酸化及下游信号的激活，并且有较强的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（antibody dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC），用于治疗既往接受含铂化疗进展后携带EGFR 20外显子插入突变阳性的转移性非小细胞肺癌患者。研究显示，JNJ-372对多种基因突变（L858R、T790M等）均有不错的抑制效果，但整体ORR仅为30%左右；亚组分析结果显示，接受奥希替尼治疗后病情进展继而使用JNJ-372治疗患者的ORR为28%；使用JNJ-372治疗的EGFR基因Ex 20ins插入突变患者的ORR为30%，DCR为100%［16］。

阿法替尼为二代EGFR-TKIs药物，用于EGFR突变阳性但既往未接受过EGFR-TKIs治疗或含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌。一项来自荷兰的研究采用阿法替尼联合西妥昔单抗治疗4例既往接受过铂类化疗的EGFR 20外显子插入突变患者〔其中2例患者接受过EGFR靶向治疗后耐药（1例为一代靶向治疗，另1例为三代靶向治疗）〕，其中3例患者接受阿法替尼40 mg/d，每2周注射1次西妥昔单抗（500 mg/m2），直至患者病情进展或不可耐受；另1例患者接受阿法替尼40 mg/d，每2周注射1次西妥昔单抗（250 mg/m2），结果显示：3例患者的肿瘤病灶明显缩小，达到了部分应答（肿瘤病灶缩小30%），患者的平均PFS为5.4个月（最短2.7个月，最长17.6个月）［17］。

还有一项研究，首次报道奥希替尼联合西妥昔单抗治疗1例EGFR 20外显子插入突变患者，其接受贝伐珠单抗联合培美曲塞治疗后出现疾病进展，而后给予奥希替尼联合西妥昔单抗治疗，5个月后肿瘤达到部分缓解，PFS已超过5个月［18］。

以上研究提示了厄洛替尼或奥希替尼联合西妥昔单抗对EGFR 20外显子插入突变患者具有一定疗效，但是否所有类型的突变位点或者是任何一种EGFR-TKIs联合西妥昔单抗均能对EGFR 20外显子插入突变患者有效，还需更多的临床试验来探索与验证。

20外显子插入突变是EGFR突变中较为特殊的一种类型，其插入类型多样，插入位点不同，导致药物的治疗效果以及对靶向药物治疗的敏感性也不同。本院4例患者的治疗方式及治疗效果也不尽相同，且目前关于EGFR 20外显子插入突变的研究均为小样本研究或者为个案报道，对于治疗方法目前也无统一定论，在实际临床工作中具体使用何种方式来治疗非小细胞肺癌EGFR 20外显子插入突变还需根据突变位点进行分析，应当为患者制定个体化的治疗方案。但在肺癌精准医疗的时代前提下，由于肿瘤基因检测工具检测效能的不断提高，越来越多的关于EGFR 20外显子插入突变的突变类型被人们所认识，相应的也会有更多针对该罕见突变的药物出现，为EGFR 20外显子插入突变患者带来更好的生存获益。

作者贡献：刘峥进行文章的构思与设计；孙风亭、冀青青进行资料及文献的收集；孙风亭撰写论文，对文章整体负责、监督管理；刘峥、宋娟丽、王志芬进行文章的审校及中、英文修订。

本文无利益冲突。