《玉机微义》胸痹虚证探析

李海啸，闫 磊

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院，江苏 南京 210029)

中医学对疾病的命名多为病位加病机，胸痹病位在心胸，病机为痹，痹通闭，闭阻不通之意，胸痹就是以胸部憋闷导致心痛为主症的一种疾病，即现代医学所谓冠心病[1]。胸痹包含很多种类，从病机分类，胸痹可分为实证和虚证，对于实证，古今医家曾有过有大量的论述，然而，关于虚证的论述，古今文献中并不多见，首次明确提出胸痹虚证这一概念的，是明朝的徐彦纯，他在《玉机微义》中不仅指出胸痹包含实证和虚证，而且还从病理、病因、分类及治法上，详细介绍了胸痹虚证，从而弥补了以前古人在中医理论上的空白[2]。笔者特对《玉机微义》中有关胸痹虚证的论述做进一步的理论探讨，以期为胸痹虚证的病机剖析与治法推广提供理论依据。

1 《玉机微义》之虚证释义

《玉机微义》是一部集历代方家各种理论、观点、治法及方药大成的综合性医科全书，书成于1396年，现存版本多达20余种，该书共五十卷，以卷分门，以门立病，以病著论，保存了大量亡佚的古医籍，论述时疏通源流，引其要义，论下设方，条分缕析，分门详述，有论有按，证方俱备，可谓广而不杂，简而能赅，故原名《医学折衷》，徐彦纯初撰论病17门，刘宗厚续增时不仅对原17门补充了病证，还仿其体例续增33门，改名《玉机微义》[3]，其中在卷三十三·心痛门和卷四十八·痹证门中均提及虚证。

所谓虚证是相对实证而言，《玉机微义·心痛》曰“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛者。”[4]概括历代医家的相关论述，胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，证型分类尚未统一，有分为寒邪痹阻证、痰浊壅盛证和血瘀络阻证三类的，也有细分为气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、气血两虚、痰湿阻脉、寒凝血脉、阳虚血瘀和心脉瘀阻等八证者[5]。以病机论，胸痹有虚实两端，其中，寒凝、血瘀、气滞、痰浊为实；气虚、阴伤、阳衰、脏亏为虚[6]。故《玉机微义·痹证门》之《论痹因虚所致》篇中有“严氏曰痹证因体虚腠理空疏受之而成，逢寒则急，蓬热则纵，随所受邪气而生证也。”的论述，无论病因是热起还是寒加重，最终都可能导致体虚。

胸痹大分虚实，每证还可细划分证，具体而言，又各有四证。实证包括气滞血瘀、心脉瘀阻、痰湿阻脉、寒凝血脉；虚证则包括气虚血瘀、气阴两虚、阳虚血瘀和气血两虚[7]。全面分析《玉机微义》中所引用的方家要义，不难发现，无论是血、痰，还是气，凡痹阻胸阳、心脉不畅皆为实证，不通则痛；胸痹累及五脏，无论是肺、脾、肝、肾，还是心，五脏亏虚，心脉失养皆为虚证，虚者不旺不荣也，不荣则痛[8]。《玉机微义》对虚证释义、释法虽散见各卷，但论述较多，且从证候、病理到治法方药多次论述，形成了一整套胸痹虚证体系学说，不仅从病机进行分类，还是以病机为象，以痛之病位为延伸，进行阴阳、虚实、标本多方面介绍。部位方面，实证的疼痛集中在胸中、胁下、胸部两侧和背部的肩胛之间以及两臂内侧，虚证则为胁下与腰部牵引作痛；病因上，实证多因寒邪入侵、饮食失节，而虚证则是受年老体弱、营养不良等因素影响。可见，胸痹虚实寒热按照表现分型没有一个明确的标准。可以肯定的是心包络痛、久郁心痛多见于虚证，五脏营运不畅涉及虚证，由心脉痹阻导致的肾心痛、脾心痛、肺心痛、肝心痛等，这些论述形成了胸痹虚证辨证论治的初步基础[9]。细悟《玉机微义》要义，缕析《玉机微义》之分条，可得出这样的结论：胸痹虚证不显见于痰阻、血瘀、气滞、寒凝，而是由长时间的营养不良、体弱乏力致心氧供需失衡、心脉闭阻，不荣则痛。简言之，虚证是因营养供给不上，产生气虚、阴虚为本，以胁下与腰部牵引作痛为主要表现的一种类型，是胸痹中的主要类型。

2 胸痹虚证病机辨析

虽是《玉机微义》最早明确指出胸痹、心痛存在虚证，但虚证病机的论述却在众多中医文献中早有阐述，《玉机微义》作为一部汇集医家观点的医著只是条分缕析地将其作了进一步剖析。归纳起来，主要集中在三个层次。

2.1 虚证既存在于厥心痛，也见于真心痛 《玉机微义》卷三十三：《心痛门》有云“ 厥心痛者，乃寒邪客于心包络也，真心痛者。” 胸痹疼痛有四，曰刺痛、灼痛、绞痛、闷痛，其中，除刺痛为血瘀互结所致，当属实证外，灼痛多为阴虚、痰火所致；绞痛为阳虚、阴寒所凝；两者皆为真心痛，闷痛兼胁胀，多为痰涎气滞、心气不足，更是典型的厥心痛。即疼痛程度有一个由浅入深的演变过程，《玉机微义》认为，虚证起于厥心痛，或胸阳虚损，或气阴不足，致心脉闭塞；高潮见于真心痛。心胸剧痛，持续不解，伴汗出肢冷、面白唇青、脉微欲绝。重感于寒，缓于热，始痛于心，后牵引五脏作痛。“内经曰五脏卒痛何气使然？曰：寒气。客于背俞之脉，则血脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，则痛止矣，重感于寒，则痛久矣！”(《玉机微义·心痛门》)。可见，胸痹不能简单以疼痛程度论虚实，当以痛因辨之。

2.2 虚证包含了气、血、阴、阳四虚 《玉机微义》强调“气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛者。”《素问·举痛论》：认为胸痹虚证与气血亏虚有关，“脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。” 《圣济总录》也指出，胸痹虚证的病机为脏腑虚弱、阳气虚[10]。唐代孙思邈曾主张，胸痹虚证主要在脏腑、气血的病理变化，《医学入门》也明确提出心痛的心虚痛分为心气虚、心血虚、气血俱虚[11]，这些理论与《玉机微义》的主张是一脉相承的，即无论气与血、阴与阳，凡虚弱即痹，不荣则痛。 “卒心痛者，本于脏腑虚弱” “诸阳气虚，少阳之气逆，则阳虚而阴厥，至令心痛。”(《圣济总录·卒心痛》) 。可见，《玉机微义》不但强调虚证为气血亏虚，也非常重视阳虚在胸痹发生过程中的重要作用。不但注意了阳虚，同时亦在治疗上又分为阴虚、血虚、气阴两虚及兼有郁热的等几个方面。

2.3 虚证与郁证相伴 《玉机微义》指出，虚是胸痹的一大证候，但并不单一存在，往往与情志相关，“曰愁忧思虑则伤心，伤心则苦惊喜，忘善怒心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛彻背” 。徐彦纯认为，怒伤肝，肝失疏泄则气滞，气滞，肝郁犯脾、聚湿生痰，最后导致胸阳不振、气血虚弱、心失所养。《诸病源候论·心痹候》也云：“思虑烦多则损心，心虚邪乘之，邪积而不去，……是谓之心痹。”这些溯源之论进一步印证了《玉机微义》坚持的思虑烦多则损心，损心必然加重郁证，因此虚证与郁证不但相互影响，互为因果，而且可能同时存在。

2.4 气虚为本、痰瘀为标，虚证是实证的根本 中医理论一贯坚持心的功能首先是主阳气，其次是主血脉，心胸可扩展至五脏，胸痹也可从肺论治[12-13]。发生病变本质在于阳气亏虚，心气不足则血行不畅，气虚不能运化水湿，则湿聚成痰。因此，胸痹发病基础是心气不足，气虚血瘀，进而邪气旺，痰瘀重。《玉机微义》在肯定张仲景《金匮要略》中阳微阴弦理论的基础上，进一步指出胸痹虚证病机特征是心气虚为本、痰瘀为标，“夫心主诸阳，又主阴血，阳虚而邪盛者亦痛，因邪而阴、血凝注者亦痛，阴虚而邪盛者亦痛”。将气虚、血瘀、痰浊的环节作有机串联，肯定气虚为本，从而形成了虚证是胸痹发病的关键所在。实证中的血、痰、气阻痹是表象，是由虚弱而生，胸痹病机理论当由表及里，由浅入深，由内及外[14]。

3 虚证的治疗学意义

纵观历代医家诊治胸痹理论，不难发现多以方、药为切入点，中医理论 “理、法、方、药”中，虽然“理”的研究尚有不足，但“法、方、药”上却是蔚为大观，都强调辨证论治，在气虚失养、血瘀阻心、痰浊痹心三证中提出了许多许多良方、名方，影响较大的有《金匮要略》中的“济生方”、清代名医王清任在《医林改错》中提出的“血府逐瘀汤”、《丹溪心法》中的“养心汤”、《古今医统大全》中的“金铃子散”，《脉因证治·胸痹》中的“栀连二陈汤” 《疡医大全》中的“四妙汤”等[15]。《玉机微义》卷四十八《痹证治法》中列出了温经胜湿之剂、疏风养血之剂、治痰饮之剂等三方，后两方显然是针对实证下药，治以活血祛瘀、痰浊内阻，用药多含当归、半夏、枳实、甘草、芍药、薤白、茯苓、金银花、生地、柴胡、桂枝、附子、黄芩、白术等，以求化痰降逆、活血祛瘀、凉血清热、开胸行气。而温经胜湿之剂中生脉散合人参养营汤则明显是针对虚证而主张的“补法”——益气法，以补为先，补其根本，选药多用人参、黄芪、丹参、檀香、麦冬、熟地、山茱萸、枸杞子、山药。黄芪崇补气，丹参、熟地养心安神，山茱萸、枸杞子益气养阴，人参更是大补元气助生化之源[16-17]。

受《玉机微义》之影响，后世医家也接纳了久病必有虚，久虚必成瘀，久瘀必酿毒的理论，并以此而辨证分治，针对虚证中的气阴两虚，《玉机微义》主张丹参饮加减，后来又在此基础上产生了生脉散加减合人参养荣汤、桃红四物汤加减，用于主症为胸闷隐痛、心悸气短、疲乏心烦，脉细弱无力，沉缓而涩，沉滑而数，舌质嫩红苔少或薄白或舌质淡青有瘀斑或苔厚腻，治以益气而能生血，滋阴养血，温中宽胸止痛[18]；针对虚证中的气虚血瘀，提出天王补心丹合炙甘草汤；补阳还五汤加减，用于主症为胸闷灼痛，心悸心烦、腰膝疲软，汗多、耳鸣，头晕、目眩，苔少或白，脉细数，以附子、桂枝温壮心肾之阳，以人参、熟地、杜仲、茱萸、枸杞补益肾精[19]，针对胸痹本虚标实的特点。本虚即虚证以心气虚、气阴虚为主要表现，临床上多以山参粉灌服很有效验。胸痹虚证以气阴两虚占比最大，治之最难，肺主气，肺气受损，故气短懒言、神疲乏力；阴伤而津液不足以上承，则咽干口渴。舌干红少苔，脉虚数或虚细，乃气阴两伤之象。《玉机微义》主张丹参饮加减提出了一个“补为先”之法，其后很多方家都以此方而总结出了不少“补方”，尤以“生脉散”最具代表性，“生脉散”为补益剂，源自《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成，具有益气生津，敛阴止汗之功效，是治疗胸痹虚证的经典名方。方中人参为君药，甘温，益元气，补肺气，生津液，治以大补元气，麦冬、五味子为臣药；麦门冬苦寒泻热，补水之源，以甘寒养阴之，清权衡治节之司；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，人参保肺气，麦冬保肺阴，五味以敛其耗散。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。所谓“生脉麦冬五味参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。”经现代药理研究，本方有升压、镇静、抗凝及改善微循环作用。《医方考》《古今名医方论》《医方集解》《成方便读》《温病条辨》和《血证论》等众多方论都极力推荐，这与《玉机微义》温经胜湿之剂一脉相承，合之甘酸化阴，以清润肺金，虚不可留恋可知[20]。生脉散酸甘化阴，从丹参饮到生脉散，从《玉机微义》及《内外伤辨惑论》，治疗胸痹虚证将补法发扬光大，真正践行了“辨证施治”，治虚补为本的用药原则。

总之，中医辨治疾病重在明理，理明则法立，法立则方药出。对胸痹虚证却是治法方药齐全,而证候特点仅有散在论述，《玉机微义》在张仲景“阳微阴弦”的理论后首提胸痹虚证，在有形实邪痹阻心脉外，更注重久劳体虚、精血亏虚，坚持胸痹不通则痛的理论，补充完善虚衰不能鼓舞五脏之阳，导致血脉失于温运，心脉失于濡养，防范不荣则痛，且进一步指出胸痹虽然多表现为实证，但其本质是虚证。体虚之人伤脾损阳，脾虚则气血生化乏源，心肝火旺，心阴耗伤，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。故治疗上，关注其本虚，治病求本，方能药到病除。