从瘀热互结论治儿童腺样体肥大

冉瑞莹， 尹 一，闫永彬

(1.河南中医药大学，河南 郑州，450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099)

腺样体又叫咽扁桃体、增殖体，是一团淋巴组织，位于鼻咽腔后壁和顶部，两侧隐窝之间。腺样体肥大是儿童常见的鼻咽部疾病，主要临床症状为鼻塞、打鼾、张口呼吸[1]，易伴发鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、腺样体面容，严重者导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，影响儿童的生长发育[2]，甚至可导致智力落后[3]。

腺样体肥大属于中医的鼻窒、鼾眠、頏颡不开等范畴，古代中医文献对腺样体肥大无明确记载，诊断及病名以症状或病机特点为主要依据，散见于《黄帝内经》及各个医家的著作当中。以打鼾或鼾眠为特点的记载最早见于《素问·逆调论》：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”。以鼻塞为特点的记载最早见于《素问玄机原病式·六气为病》：“鼻窒，窒，塞也”。中医对于本病的认知目前尚无统一标准，中医药的辨证论治也缺乏规律可循，使得中医治疗的发展无法突破瓶颈。闫永彬教授基于古代文献对于本病的记载结合丰富临证验效，认为瘀、热乃本病主要病理因素，瘀热互结是本病的病机所在，总结出四妙勇安汤合桂枝茯苓丸加减治疗腺样体肥大的治疗方案，现不揣浅陋，以飨同道。

1 “热”与“瘀”为病因所在

《素问·阴阳应象大论》：“阳盛则热”，指出“热”的病机关键在于阳盛，小儿为纯阳之体，生机旺盛，如太阳之初生，草木之方萌，易于化热化火；另后人刘完素通过《素问玄机原病式·六气为病》中的描述总结出“六气皆从火化”之说，外感病中除火、热两气外其他病亦容易向热转化；小儿肺脾素虚，抵抗外邪能力不足，感受外邪后易于化热；朱丹溪《格致余论》中说：“气有余便是火”，小儿少有情志因素为病，但痰饮、食积等停滞日久亦可化火，成为病因。

腺样体肥大是一种慢性淋巴组织增生性疾病，王清任提出：“气无形不能结块,结块者必有形之血也”，故无瘀不为此病。瘀，《说文》中云：“积血也”，中医认为瘀分为血瘀和瘀血[4]，血瘀指血液流通不畅的病理状态，《素问·举痛论》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”；瘀血指各种原因导致的离经之血，为病理产物，《血证论·吐血》篇：“其离经而未吐出者,是为瘀血”，《素问·调经论》云：“孙络外溢,则经有留血”；两者互为因果，相互影响，明代王肯堂《证治准绳》说：“百病由污血者多”，这里主要指局部血液运行不畅，瘀阻不通，形成有形之积而为病。

2 “瘀热互结”是病机关键

古代医家已有对“瘀”“热”共同为患的认识，张仲景在《伤寒论·太阳病篇》云：“太阳病六、七日是，表证仍在，脉微而沉……，瘀热在里故也，抵当汤主之”，首先提出瘀热一词。吴又可《温疫论·蓄血》中说：“热不更泄，搏血为瘀……，热不干血分，不致蓄血”，提出“热搏血为瘀”的观点。周仲瑛[5]整合前人学说，总结出瘀热互结是在外感热病或内伤杂病进展至某个阶段，火热毒邪或挟痰湿壅滞于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀相互搏结，共同为患，为儿童腺样体肥大的病机关键在于瘀热互结提供理论基础。小儿肺常不足，易受外邪侵袭，儿童幼儿至学龄期腺样体增生旺盛，以后逐渐萎缩[6]。在此期间受到外邪侵袭，若失治或治疗不当致使外邪羁留于肺，因小儿素体阳盛，受邪后易从热化、从火化，邪久不去，则热邪内蕴，酿生肺热，日久不愈，热蕴成毒；肺脏受邪，肺气失宣，气机升降失常。肺开窍于鼻，鼻咽部为肺卫之门户,热邪循经上犯，留于鼻咽处，燔灼气血，《金匮要略》提出：“热之所过，血为之凝滞”，导致瘀血留滞，经络雍塞不通，腺样体增生肿大，进而阻塞鼻窍，发为本病。

3 临床辨治经验

针对此病机，闫永彬教授认为治疗关键在于清热解毒、活血化瘀、消肿散结，临床使用四妙勇安汤加桂枝茯苓丸加减治疗本病，效如桴鼓。方药包括：金银花、当归、玄参、茯苓、炒桃仁、赤芍、炒葶苈子、大枣、醋鳖甲、夏枯草各10 g，桂枝12 g，牡丹皮、辛夷、炙甘草各6 g，炮山甲3 g。其中四妙勇安汤散见于多本古代著作中，方剂学中记载四妙勇安汤出自《验方新编》，亦有学者[7]通过文献溯源认为其源于《石室秘录》。方中金银花、玄参、生甘草均可清热解毒，玄参亦可散结软坚，当归化瘀通脉止痛，共奏清热解毒、活血止痛之效，主治热毒炽盛之脱疽。《灵枢经·痈疽》曰：“发于足趾，名脱疽”，热毒脱疽形成病机为热毒内蕴，经脉瘀滞，阴血被耗，与闫师所提出的腺样体肥大病机有相似之处，故取其清热、解毒、活血之功。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人宿有癥病，经断未及三月……，桂枝茯苓丸主之”。方中桂枝温通行瘀滞，茯苓渗湿助瘀血下行，桃仁、牡丹皮活血化瘀兼清瘀热，佐以芍药养血和营，使祛瘀而不伤新。诸药合用，起活血化瘀、缓消癥块之效，原用于治妇人瘀血留阻胞宫证，病机关键为瘀阻下焦，停湿蕴热，与腺样体肥大瘀热互结，形成有形瘀阻的病机相合。本方取四妙勇安汤之清热解毒止痛、桂枝茯苓丸之活血化瘀消癥功效，除两方外，本方中用炒葶苈子、大枣清泄肺热，辛夷通鼻窍，另有醋鳖甲、夏枯草、炮山甲软坚散结消肿，遵《内经》“坚者削之”之意，甚合本病病机。

4 现代研究佐证

西医对于腺样体肥大病因的认识尚不完全明确，有国外学者[8]研究证实腺样体肥大合并睡眠呼吸暂停综合征患儿的扁桃体和腺样体组织存在半胱氨酰白三烯受体表达上调，亦有国内学者[9]通过对半胱氨酰白三烯受体在腺样体组织中表达的检测，证实半胱氨酰白三烯参与了扁桃体、腺样体肥大的损伤过程，此研究还发现合并变应性鼻炎的腺样体肥大患儿其免疫荧光反应强于单纯腺样体肥大患儿，提示白三烯对变应性体质患儿发生腺样体肥大的机制有重要的影响。白三烯作为一种炎症介质，使毛细血管和微静脉通透性增加，造成局部水肿，可诱导变态反应、炎症及心血管疾病等，白三烯在腺样体组织中的高表达，提示腺样体肥大病因与炎症密切相关， 临床也多认为腺样体肥大与反复的上呼吸道感染、变应性鼻炎、鼻窦炎有相关性，由此考虑四妙勇安汤和桂枝茯苓丸加减治疗腺样体肥大主要从以下几个方面发挥作用。

4.1 抗炎作用 现代研究发现四妙勇安汤具有抗炎、降血脂、稳定斑块、修复损伤、保护血管、抗凝、抗血栓形成等作用[10]，其中抗炎作用得到广泛证实。方中金银花有效成分主要包括绿原酸、黄酮类、挥发油等，绿原酸可抗氧化、抗病毒，黄酮类抗炎，挥发油可抗菌。当归有效成分主要为香豆素类、多糖类、黄酮类、挥发油、有机酸等，其中香豆素类、挥发油均证实有抗炎作用。玄参中含有环烯醚萜类，环烯醚萜化合物对NF-κB的活性有显著的抑制作用，具有抗炎活性。甘草亦被证实其有抗炎作用。张晨等[11]利用现代网络药理学对于桂枝茯苓胶囊中药物的药理网络及分子作用分析发现，桂枝茯苓胶囊亦具有抗炎作用。因此考虑四妙勇安汤合桂枝茯苓丸加减可通过抗炎作用治疗腺样体肥大。

4.2 调节免疫 有学者认为免疫因素是腺样体肥大的病因，腺样体属于淋巴组织，含有大量处于各发育阶段的T、B淋巴细胞、吞噬细胞及浆细胞等，在各种变应原的刺激下均能产生T、B淋巴细胞[12]。张海琴等[13]发现桂枝茯苓胶囊能够提高慢性盆腔炎模型大鼠CD3+、CD4+T细胞百分比及CD4+、CD8+T细胞比例，降低 CD8+T细胞数量百分比，同时可帮助对异常的CD4+与CD25+T细胞水平恢复正常，提示桂枝茯苓丸可以调节免疫功能。目前四妙勇安汤被广泛应用于系统性红斑狼疮及其并发症的治疗，有临床研究[14]证实四妙勇安汤联合西药治疗狼疮性肾炎，临床症状及补体改善水平优于单用西药，提示四妙勇安汤可能对补体系统有调节作用，为桂枝茯苓丸联合四妙勇安汤通过调节免疫治疗腺样体肥大提供证据。

4.3 改善微循环 腺样体肥大是鼻咽部淋巴组织增生性疾病，桂枝茯苓丸被广泛应用于增生性疾病，如乳腺增生[15]、子宫肌瘤[16]、前列腺增生等[17]。这些疾病与腺样体肥大同属于中医“癥瘕”的范畴，共同的病机为血瘀，血瘀是一个与微循环障碍有联系的病理过程，血瘀患者多存在微循环功能紊乱。刘德龙[18]通过对大鼠模型实验性肠系膜微循环障碍的研究发现，桂枝茯苓胶囊对微动脉、微静脉管径，微动脉、微静脉流速和局部微循环血流恢复时间都有明显改善作用。另有研究发现四妙勇安汤可降低血液中的血脂含量，降低血液黏稠度，能改善血液流变性[19]；可通过控制蛋白质凝血酶原等蛋白质的生成,增加血液凝固的时间,降低血浆黏度,从而抑制血栓形成[20]。由此认为四妙勇安汤合桂枝茯苓丸加减可以通过改善微循环治疗腺样体肥大。

5 验案举隅

患儿池某，男，4岁，2019年11月22日以“打鼾2月”为代主诉就诊。患儿2个月前出现打鼾、鼻塞，睡时张口呼吸，未予治疗，现为求中医治疗，遂来求诊。时症见：打鼾、鼻塞，大便干。鼻咽侧位X线片检查腺样体肥大，腺样体组织厚度约2.85 cm。舌红苔黄，脉数。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼻窒，证属瘀热互结。治宜：清热解毒、活血化瘀、消肿散结。方选四妙勇安汤合桂枝茯苓丸加减。方药：金银花、当归、玄参、葶苈子、大枣、炒桃仁、赤芍、茯苓、醋三棱、夏枯草各10 g，桂枝12 g，辛夷、牡丹皮、炙甘草各6 g、穿山甲1.5 g。14剂(颗粒剂)， 1剂/d，水冲服分3次服。二诊：2019年12月7日服药2周后就诊，打鼾好转，鼻塞减轻，夜间可闭口呼吸，舌脉同前。效不更方，上方继服14剂，继续观察。三诊：2019年12月21日服药4周后就诊，打鼾明显好转，鼻塞减轻，夜间可闭口呼吸，舌脉同前。复查鼻咽侧位X线片回示：腺样体组织厚度约2.12 cm。

按：“鼻窒，窒，塞也。”闫师认为，本病病机为肺热蕴毒，瘀血阻滞，壅塞鼻窍，发为本病，治疗当清热解毒、活血化瘀、消肿散结为法，四妙勇安汤原治疗用于脱疽，由金银花、玄参、当归、甘草四味药物组成，银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻，共为辅佐。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀。本方加制鳖甲、夏枯草，遵《内经》“坚者削之”之意，紧扣本病病机。桂枝茯苓丸为活血化瘀之剂，功专活血化瘀。桑叶入肺经，辛夷通鼻窍，皆为佐使之品。最后纵观上方，紧扣病机，机圆法活，药少力专，故效如桴鼓。

6 小 结

综上所述，腺样体肥大作为儿童常见鼻咽部疾病，严重的影响到儿童的身心健康，闫师认为儿童腺样体肥大是由肺热蕴毒，瘀血阻滞，壅塞鼻窍，发为本病，其病机关键在于瘀热互结，临床治以四妙勇安汤和桂枝茯苓丸加减效果显著；现代医学研究发现，儿童腺样体肥大的病因可能与反复上呼吸道感染、免疫因素等有关；多项药理实验证实四妙勇安汤与桂枝茯苓丸具有抗炎作用、改善局部血液循环、调节免疫的作用，为四妙勇安汤和桂枝茯苓丸加减治疗腺样体肥大提供佐证。本文结合闫永彬教授临床经验，从中西医方面共同论述了腺样体肥大的病因病机及辨证治疗方案，扩大了四妙勇安汤与桂枝茯苓丸的临床应用范围，丰富了中医对本病的辨证论治体系。