喻闽凤教授治疗儿童过敏性紫癜肾炎经验

黄烁佳，喻闽凤，林 雁，张超虹

(广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000)

过敏性紫癜是免疫复合物沉积机体内微小血管而介导的一种全身变态反应性小血管炎症，其病损可累及皮肤、胃肠道及肾小球等，出现皮肤紫癜、腹痛等临床症状。国内报道约30%～60%的患儿会继发肾损，演变成肾型紫癜，即过敏性紫癜肾炎，其中进展至肾衰竭的患儿则甚至可达14.8% ～21.0%[1]。紫癜肾炎的失时防治则很可能会导致预后不良。为了治疗紫癜肾炎，迄今现代医学在临床上多推荐对症支持、激素及相关免疫抑制剂。然而，尚无临床循证证据能够证明，使用糖皮质激素能够延缓过敏性紫癜肾炎的病情进展。另外，现存运用激素联合免疫抑制剂治疗以提升预后的临床报道亦多存在证据上的不足[2]。可见现代医学有关过敏性紫癜患儿的早期肾损预防，以及确诊过敏性紫癜性肾炎患儿的转归预后管理之上，仍有巨大的研究进展空间。反言之，中医在过敏性紫癜肾炎防治领域上却具有独到优势，迄今多报道证实——中医药的参与能够明显控制皮肤紫癜、蛋白尿、血尿、保护肾脏功能，并能改善患者体质。对比单纯西医治疗，多临床报道证实疗效优势显著，还能在很大程度上有效规避激素或免疫抑制剂的不良反应，中医药参与治疗过敏性紫癜肾炎在实际践行中具有巨大潜力[3-4]。

喻闽凤教授乃广东省名中医，师承于“国家名老中医药专家学术经验继承”导师赵纪生，从事儿科临床30余年，对防治过敏性紫癜性肾炎有着丰富临床经验及独到见解，其学术思想运用于过敏性紫癜肾炎临床，能有效消除血尿及蛋白尿，达到较纯西药常规治疗更稳定、持久、可靠的临床疗效[5]。其在晓贯中西医疗法优劣势的基础上，将紫癜性肾炎此类疾病的症证归类及方药施治均灵活有效的融会及贯通，于临床上应用疗效显著，治验无数。笔者有幸于跟诊中耳濡目染，收获良多，现将喻闽凤教授治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验理论总结如下。

1 病因病机

中医古籍并无“紫癜性肾炎”一病，依据临床主要症状表现，过敏性紫癜性肾炎可归属到中医“血尿”“水肿”“尿浊”等范畴[6]。而据现代医学研究表明，过敏性紫癜的发生与溶血性链球菌、肺炎支原体等感染以及疫苗接种，食物、药物过敏等引起的变态反应有关[7]。发病机制虽未完全阐明，但多年研究发现本病的发生与IgA介导的免疫反应有关:辅助性T细胞Th1和Th2失衡[8-9]，自身抗体、黏附分子及细胞因子[10]等与发病密切相关，而血管内皮素、NO及嗜酸性粒细胞[11-12]与过敏性紫癜肾损害有一定关系。近年的研究表明凝血机制在过敏性紫癜及紫癜性肾炎的发生发展中起重要作用，主要出现血液的高凝状态，凝血和纤溶因子异常表达导致的高凝状态参与紫癜肾炎的发生与发展，导致器官硬化及纤维化[13]。喻闽凤教授认为，过敏性紫癜易发展至紫癜肾型，多因实热邪扰，热势燔炎，热毒由外深入下焦，使肾络受其扰动，若《景岳全书血证》所言:“盖血动者多由于火，火盛则逼血妄行。”[14]此时病位主要在营血分。当病势转轻，热邪则多伏转于营卫之间，临证多见虚实夹杂，实乃患儿先天不足，故病症迁延难愈。脾主运化水谷，肾主藏精泄浊，过敏性紫癜性肾炎可见蛋白尿、肾性贫血及机体营养不良等症，都与脾肾两脏失责密切相关。喻闽凤教授强调，先后天强弱程度对该病预后转归有着至关重要的作用。另外，针对过敏性紫癜性肾炎易迁延反复的问题，现代医学研究表明与多种致病因子沉积在肾小球毛细血管以致基膜、系膜增厚，最终导致肾间质纤维化改变相关。故喻闽凤教授认为此类“微积聚状态”产生的原因，不外湿、浊、瘀、毒，因久病入络，纠缠隐蔽于细微脉络间而致使邪绻难祛[15]。临证时常需识此。

喻闽凤教授总结本病病因为外感风湿毒邪，内责脾胃湿热，内外相合则为病。病机离不开热、浊、瘀、虚四字，辨证应着重辨患儿状态之虚、实、标、本，并应注意到过敏性紫癜发展至紫癜肾型过程中，细微脉络中错杂病理产物的形成。

2 临床诊治思路

2.1 着重清热，祛邪有法 喻闽凤教授多年临床总结，过敏性紫癫发生发展过程中，热象常贯穿始终，且以实热之象多见，故治疗时应注意以清热为要，病势急骤当清实热，病势缠绵则虚实同兼。此病急性发作时患儿四肢、躯干多见新发散在点状斑疹、甚至弥漫大片状斑，若发展为肾性紫癜，尿检可见血细胞、蛋白等，喻闽凤教授辨此阶段当以营血分实热为主证，故法当以清血分热为主，方以犀角地黄汤进行加减化裁，药用水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、小蓟、青黛、茜草等。后在此病自然转归之中，患儿皮肤斑疹虽色泽转淡甚至隐退，但因病势缠绵，蛋白尿、血尿常常未能完全转阴，病情难于稳定，每因感冒、劳累则易致皮肤紫癜复发。临床可见咳嗽、口干舌燥、大便秘结等。此乃热邪留恋于营卫之间，一旦外伤劳形则正气易损，余邪复燃，伤营动血再发瘀点瘀斑、血尿等症，治疗上不可忽略清热之法，需虚实同兼，选药多用知母、黄柏、桃仁、地榆、芦根等。

2.2 重视培本，健脾固肾 “邪之所凑，其气必虚。”喻闽凤教授发现临床多见紫癜患儿苔腻舌象，脾肾两虚生湿当为儿童过敏性紫癜病情发展的主因。小儿体质特点有生理上的先天不足:一为脾虚[16]，脾胃功能薄弱则精血亏虚、脉道不实；兼脾为肺母，卫表不固则易感受时毒风热；脾虚易积，则易蕴热成毒，迫血妄行。二为肾虚:肾元不足，血气衰弱，则后天难充；肾气亏虚，肾之封藏失职，则精微外泄。因此为了提高预后，喻闽凤教授治疗过敏性紫癜肾炎多兼顾健脾固肾，临床药用多选二至丸加减:女贞子、旱莲草、菟丝子等。并善于使用黄芪，取黄芪温阳、益气、固表、调营、利水、生津之功，从而达到补肾元、益脾肾、扶正气，化湿浊、解瘀毒、祛邪气多能之效[17]。

2.3 顽邪在络，取药专攻 热邪煎灼津液，血运不畅则易生瘀；脾肾两虚为本，水液欠运生湿则易化浊；正气不足，邪气留恋则易蕴毒。瘀、浊、毒等各类病理产物隐蔽于微细之间，顽固难祛，逐渐壅塞肾络，长期以往自然预后不佳。因此喻闽凤教授强调，瘀、浊、毒等病理产物的产生与堆积会贯穿过敏性紫癜发生发展全程，也是病情加重的病理因素，临证处方时切不可轻视之，当取专药以达搜邪之功。兼顾本病特点，配药选方中应合理选用化湿、清热、祛瘀、利浊同功之品，临床喜用白花蛇舌草、鬼箭羽、猫爪草、土茯苓等。

2.4 取象比类，善取药物风木之性 喻闽凤教授指出，无论是紫癜肾患儿先天的体质特点，抑或是其正发病时的病理状态，都可取象比类为重浊之象，用药拟方时可佐风药。所谓风药，特指一类药力辛散，可起醒脾散滞， 疏肝解郁之效的药物，在各类肾炎治疗中都可起到独特的作用[18]。结合《内经》五行学说及“取类比象”的思维方式，“木曰曲直”所强调的是人体肝脏、胆腑喜条达的特性，另外根据轴轮理论甲木胆、乙木肝之描述:“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圆运动”[19]，风药在肾病治疗组方中的作用特点，便在于“少阳春升之气升则万化安”[20]。喻闽凤教授临证用之便为取其风木生机升发之意、借其祛风、除湿等轻薄清灵之功:刮风搜络，则能和营通脉，从而散去肾络之瘀；祛风胜湿，则能气机通畅和煦，从而达到转运枢机之效。临床上用药多选徐长卿、青风藤、肿节枫等。

3 典型病例

钟某，男，3岁11月，因“双下肢皮疹1月余，再发2 d，发现尿蛋白18 d”于2018年4月8日入院。2018年3月初患儿出现双下肢淡红色皮疹，当时未予重视，至2018年3月21日皮疹加重，出现腹痛，与当地医院查血常规:白细胞29.38×109/L，中性粒细胞25.14×109/L;尿常规:尿蛋白()，入院予“甲泼尼龙琥珀酸钠”等对症治疗后好转出院。2018年3月29日于他院门诊查尿常规:尿蛋白(±)，予口服“西替利嗪，复方甘草酸苷”，2018年4月1日复查尿常规:尿蛋白()，尿红细胞()。2018年4月3日来我院门诊查尿常规:尿蛋白()，尿红细胞:142个/μl，予中药口服(具体不详)，2018年4月6日患儿复现双下肢皮疹，遂来深圳市中医院入院治疗。西医诊断为过敏性紫癜混合型，紫癜性肾炎。刻下症见:双下肢散在鲜红色皮疹，对称性，无瘙痒，无发热，轻度咳嗽，无痰，无腹痛，无尿血便血，舌红苔薄白，二便调。辨证为热毒亢盛，血热妄行。处方以犀角地黄汤加减，用药为水牛角(先煎)20 g，赤芍、牡丹皮、紫草各6 g，白茅根15 g，青黛3 g，生地黄、小蓟、荷叶、茜草、徐长卿、蚕砂、土茯苓、北刘寄奴、白花蛇舌草各10 g，配合静滴热毒宁针剂10 ml/支(国药准字Z20050217)，0.3～0.5 ml/次，1次/d静脉点滴；丹红注射液10 ml/支(国药准字Z20026866)，0.5 ml/次，1次/d静脉点滴及西医对症治疗。2018年4月19日皮疹即已消退，尿蛋白亦转阴，出院。

2018年4月25日因食牛肉复发皮疹来诊，刻下患儿咳嗽流涕，小便量减少，伴轻度浮肿，舌暗红，苔薄白腻，查尿常规:尿蛋白()，隐血()，守前方加连翘、荆芥穗各5 g，去蚕砂、土茯苓、北刘寄奴、白花蛇舌草，共5剂，水煎服，每日1剂。

2018年5月11日复诊皮疹已退，小便量正常，察舌红苔薄黄腻，查尿常规示:红细胞:27个/μl，尿蛋白阴性，隐血()，守前方去连翘、荆芥穗，共五剂，水煎服，每日1剂。后继给方:黄芪、女贞子、旱连草、菟丝子、白花蛇舌草、桃仁、地榆、猫爪草、刘寄奴、芦根、知母、黄柏，治疗5月余以巩固疗效。

按:此小儿过敏性紫癜初起时，皮疹症状较轻，因未能及时截断病势，迅速酝热入络，发展成血热型紫癜，病邪入里，伤及肠腑、肾络，故并发腹痛、急性肾损等。急性发作期亟需清热解毒，凉血止血，拟方以犀角地黄汤加减，配祛瘀利湿之药如土茯苓、小蓟等。后患儿好转出院，不慎感邪则易复发皮肤紫癜，伴尿检异常。考虑此病迁延，乃因脾肾气虚为由，故治疗除清热凉血外，需兼顾益肾健脾之法，以固其本，扶正驱邪，整体调节，系统巩固，从而有效防止患儿的病情反复[18-20]。

4 结 语

结合HPS患儿特殊的生理、病理特点，喻闽凤教授认为，治疗上应充分发挥中医药的优势，以期能够为临床提供更多新的实践思路。另外，预后同时讲究患儿日常生活习惯的调养，确诊患儿3月内应忌剧烈跑跳，严格控制饮食，忌食肉类海鲜，从而避免紫癜复发。