某定点收治医院开展新冠肺炎疫情防控层级管理的实践＊

岳 玮，仓宝成，张 燕，陈 晗，范 寅，谢 峻

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）疫情暴发以来，笔者医院坚决贯彻落实军队地方医疗机构疾控部门的指示，紧密结合医院担负的任务使命，医院快速反应、周密部署、紧密协作、全院总动员，采用层级管理的办法，积极做好新冠肺炎的防控和救治工作［1，2］，截至目前，做到了“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。 现将层级管理的做法总结如下。

1 层级管理的内容

1.1 第一层级是疫情防控领导组院长任疫情防控第一负责人， 医院迅速建立疫情防控领导小组，负责全院疫情防控、诊疗和管理工作的部署，同时对全院的疫情工作进行检查督导落实情况，是疫情的总指挥和舵手。

1.2 第二层级是疫情防控协调组由医院科教、感控、护理部、保障处、采购办、综合计划办等职能部门组成，主要职责是：（1）认真贯彻落实医院新冠疫情领导小组的各项决议和指示；（2） 感控科参与拟订疫情相关规章制度和规范流程，对全院工作人员个人防护规范进行指导和监督；（3） 负责每日组织召开新冠肺炎疫情交班例会，讨论新冠疫情感控管理遇到的问题，并积极协调解决；（4）后勤等职能部门负责防护物品采购、餐饮、消毒供应、保洁、病区（房）改造、医疗废物及污水处理；（5）科教办协同护理部、感控科负责新冠疫情感控管理知识及技能培训与考核；（6） 医疗办负责协调重点科室和一线人员配置；（7） 财务科负责新冠疫情期间一线人员和疫情管控人员的工资补助；（8）疫情防控协调组还负责组织专家对新冠肺炎确诊或疑似患者病历会诊和诊治，确保患者的治疗准确及时。 确保医院的各项疫情管控措施落实到位。

1.3 第三层级是疫情防控专家组以感染科、呼吸科、ICU、医学影像科、医学检验科等科室带头人成立的新冠肺炎疫情专家组， 对临床各科室人员配置、门诊患者甄别、住院患者治疗、危重患者抢救、以及患者解除隔离的时机给予专业指导，随时组织会诊、讨论，在紧急疫情下，以确保不错收、不错放、不漏诊、不误诊，针对不同患者，给予积极有效的救治。 同时，专家组对国家军队下达的疫情通知政策等文件精神要积极落实［3］，对医院的宏观调控、总体部署和医院各项防控措施的制定统筹安排要积极配合。

1.4 第四层级是疫情防控救治组由预检分诊、发热门诊、留观病房、隔离病房、隔离ICU 病房、呼吸病房、医学检验科、医学影像科、输血科后勤保障部门（餐厅、保洁、医疗废物和污水处理）等高风险科室的医务人员、工作人员作为一线感控单元，具体负责新冠疫情相关发热患者的分诊、治疗、医学留观和后勤保障等工作，对疑似或确诊患者收入隔离病区（房），危重患者收入隔离重症ICU 病房，对有疫区接触史症状轻微的患者收入留观病房，对无疫区接触史但有呼吸道症状的患者收入普通呼吸内科病区，为防止疫情期间其他传染病如水痘、结核、细菌性痢疾、病毒性肝炎等造成播散，专门成立此类患者收治病房。 建立多专业、多部门协作机制，以确保各项流程畅通进行，开通新冠肺炎诊疗绿色通道，加快新组建科室人员之间相互融合，进入高效的工作状态［4，5］。

2 工作流程与方法

2020-01-20—2020-04-10 笔者医院经发热门诊收治到新冠肺炎隔离病房但最终排除的病例200例、确诊病例3 例，共计203 例。 对所有接诊疑似患者根据 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第七版）》诊断标准逐一排除：（1）有发热（T＞37.3 ℃）和（或）呼吸道症状；（2）有流行病学史；（3）白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少；（4）肺部CT 有影像学表现。 通过对病历资料的整理，回顾性分析每名患者的诊断过程，并与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第七版）》 中的诊断标准进行对比。

3 效果与体会

笔者医院将感染科病房设置为收治疑似或确诊新冠肺炎患者的病区，经发热门诊收治到隔离病区的200 名患者最终排除该诊断。 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中疑似病例诊断标准：符合流行病学史中的1 条且符合临床表现中的2 条，或者是符合临床表现中的3 条。 通过病历资料分析， 其中病例资料满足 （1）+（3）+（4）、（1）+（2）+（4）和（1）+（2）+（3）+（4）的8 例符合此诊断标准。 但在实际临床中，经医院疫情防控专家组会诊和两次新型冠状病毒核酸检测（采样时间间隔24 h以上）其中5 例均排除诊断，另3 例满足诊断标准中（1）+（2）+（3）+（4），最终明确诊断为新型冠状病毒肺炎。 医院自收治第1 例患者以来，严格按照由第一层级的疫情防控领导组到第四层级的疫情防控救治组的层级管理顺序，有序展开，分工明确，提高了效率。 根据诊断标准逐一排除200 例疑似病例并确诊3 例病例， 目前3 例确诊病例均已康复出院。

3.1 层级管理确保了就医流程畅通方便不同患者的救治疫情暴发初期， 由于对疾病的认知尚浅，人们大多处于恐慌状态， 发热门诊就诊患者陡增，在有限时间内， 发热门诊要完善流行病学资料采集、检验、影像学检查、病情初判，独立完成存在极大的困难。 通过层级管理方式，院领导开放医疗方舱，调配各辅助科室在发热门诊最近范围，检查安排一人一导医陪检，资料汇总后，疑难病例发送至新冠肺炎微信群， 院领导及专家立即组织会诊，及时给予处理意见，防止门诊患者滞留现象发生。 感染病房收治的疑似患者， 排除新冠肺炎诊断后，转留观病房继续医学隔离；患者病情如有加重，立即转ICU 病房加强救治［6］。 各层级、各科室紧密配合，各流程畅通无阻，各病区患者分布相对均衡、合理，使轻、重、传染、非传染患者均得到有效的救治。

3.2 层级管理降低了院内交叉感染和职业暴露的风险疾病预防控制科根据新组建科室职责不同，给予配套设施完善、制度健全、工作流程顺畅，统筹安排，加强所有工作人员防护意识，对医务人员规范操作、隔离病房消毒、污物处理、保洁用具的分类等都给予详尽规定，重视个人防护，既是保护防护个人，也是保护患者，重要性不言而喻，对医师、护士、保障人员进行了全覆盖培训及考核，并给予时时监管，及时有效地避免院内交叉感染和工作人员职业暴露风险［7，8］。

3.3 层级管理提高了患者服务满意度降低不良事件发生率新冠肺炎疫情发生后，医院陆续接诊发热、 咳嗽、 肺部阴影和有疫区接触史的患者共计4200 例，多数存在不同程度失眠、焦虑、恐惧心理，尤其病情较重、精神压力较大的患者，院领导、科室主任和主管医师通过病房查房、电话、微信等方式给予鼓励、安慰，并积极组织院内外专家会诊，调整治疗方案的同时，解除患者的思想包袱，使患者以积极的心态配合治疗，促进病情恢复［9，10］。 还有一些患者虽病情较轻，但需接受医学留观，住院期间有诸多不便，医院安排餐饮之外，及时了解患者需求，为患者准备一些生活用品、书籍等，增加患者的归属感，以利于心情愉悦地配合隔离观察，收到满意效果，接诊患者投诉案例和不良事件发生率为零。

3.4 层级管理增强了对突发公共卫生时事件应对能力SARS、甲型流感、新冠肺炎等重大突发公共卫生事件的发生，对医院的管理、救治等应对能力提出极大挑战，医院必须立即启动响应机制，防范疫情扩散，同时要合理编组、多种力量参与，顺畅、高效、持续展开医疗救援［11，12］，医院采取层级管理，各科室既各司其职、各尽其责，又相互沟通、紧密协作，极大地增强了对突发公共卫生时事件应对能力。

医院层级管理是一项精准施策、 分级管控、优化流程的系统工程。 首先，根据国家下达的疫情防控措施， 该院加强了对疫情防控管理的严防死守，通过层级管理使疫情防控更加规范严密； 第二，制定层级管理制度，指导全院临床各科室明确疫情防控职责，严格执行层级管理流程，忙而不乱，接诊有序［13］；第三，明确新冠肺炎诊断标准，为一线医务工作人员诊断新冠肺炎提供诊断依据；第四，对临床一线医务人员采取心理疏导措施，做到了防控有保障、家庭有关怀；第五，通过医院严密的疫情防控层级管理制度，医院实现了接诊有序、诊断明确，医务人员零感染的目标。