脑卒中患者社区康复的进展

中新天津生态城社区卫生服务中心（300467）李文良 房振环 付爱真 田文静 李超群

1 国内现状

1.1 脑卒中的发展速度和危害性 脑卒中是一种常见的脑血管疾病，发病后往往会伴有后遗症，影响患者的生活质量。有研究显示，在我国，脑血管病是我国人民死亡的最主要原因[1]。我国脑卒中的发病率每年以8.7%的速度上升[2]，根据中国卒中协会2015年首次发布的中国卒中流行报告显示，我国每年会新发270万患者，其中130万无法存活，脑卒中的发展速度为12秒/人发病，21秒/人死亡。由于脑卒中患者即使得到了及时的救治，大部分患者也会伴有相应的后遗症，而国家和社会对伴有后遗症的患者投入了大量的财力，从而产生了巨大的负担，每年多达400亿，且仍呈上升趋势[3]。

1.2 社区康复的发展 社区康复一词最早于1978年提出，自提出后，社区康复逐渐走进了人们的视野，我国的康复事业在初期发展的比较缓慢。自2000年以后，康复相关产业发展的比较迅速，对于患者的康复关注更为全面[4]。根据1999年的统计，90多个发展中国家开展了社区康复，如今20年过去了，开展社区康复的国家越来越多[5]。我国的脑卒中患者在社区康复时，由多个专业人员协同合作，对患者进行治疗，比如物理治疗师、作业治疗师、康复医师等，这些不同专业的专业人士以团队的形式为患者服务，在这个过程中工作人员的沟通、医患之间的沟通就尤为重要。从而引入了康复转介一词，康复转介是患者的康复需求与医疗服务之间的桥梁和纽带。在社区中，康复转介由康复协调员主导，其职责是为残疾人建立康复服务档案，协调有关机构向残疾人提供综合康复服务工作[6]。早些年之前，我国康复发展较为缓慢，患者得不到合理康复。有研究指出，我国的社区康复模式应该是由全科医生主导，康复医生辅助，家属及志愿者共同参与组成的一种社区康复模式[7]。自2000年以来，我国加强了对社区康复的重视，制定了一系列的政策为社区康复事业提供了鼎力的支持：2002年颁布了《残疾人教育条例》、《残疾人保障法》、《残疾人就业条例》，之后陆续实行了一系列的政策，其目的是希望在2015年实现每个人都可以享受康复的服务。有报道指出，自2000年以来，我国不断加强对社区康复的重视。截止到2013年，我国已经有2000多个县开展了社区康复，其中示范县有347个，每年以150多个县的数量增加[8]。由此可见我国对社区康复事业的重视，但也有研究指出，我国的脑卒中社区康复存在以下困难从而难以开展：①缺乏专业的人才；②专业人员的学历较低；③脑卒中患者缺乏对康复的认识；④如今社区康复的开展与当地的经济基础呈密切的正相关[9]。以南昌市为例，截止到2017年，有研究[10]对南昌市的53个社区康复服务中心进行了调查：①从基本情况来说，35.8%没有门诊和住院部，20.58%无仪器，专业人员平均仅有2.2人；②从学历上来说，专科39.4%，本科41.3%；③从派别来说，中医系列为57.1%；④从职称上来说，高级职称仅为10%；⑤从经济上来说，14.71%的社区机构收入为0。对康复的医疗机构的发展，我国正在探索适合我国国情的社区康复模式。2006年有人指出，社区康复模式应该是由全科医生为主导，预防保健医生、护理人员、营养师共同参与而组成的服务团队[11]，而2009年又有研究指出，应该以小三级社区康复模式来发展社区康复，即“社区卫生服务中心康复中心是1级康复，下属服务站社区康复站是2级康复，家庭病床是3级康复[12]。所以我国的社区康复正在逐步完善的过程当中，需要大量的工作人员投入到这项工作中。

2 国外发展现状

2.1 脑卒中的危害 在美国，脑卒中的死亡率仅次于心脏病和肿瘤，是第三大死因[13]。脑卒中患者在发病后有12%～55%的患者会出现情绪问题，情绪问题往往会产生一系列的过激行为、社会问题等，抑郁症就是其中特别典型的一种[14]。患者确诊了脑卒中，需要其他人来照顾，而在这个过程中，不仅患者容易出现抑郁症，照顾患者的人也容易受其负面影响，产生抑郁症。脑卒中患者在患病后因其严重程度不同，预后的运动功能也不尽相同，虽然在医院接受了康复治疗，但想要完全回归到社会仍需要长期的护理[15]。

2.2 国外社区康复的发展 社区康复可以促使功能障碍的人早日回归社会，但是康复的过程是复杂的，需要不同专业的人、不同的部门共同协作[16]，目前国外的社区康复开展的比较成熟，上下级的对接较为完善，可以让患者在上一级的康复机构转到下一级的康复机构时做到类似于无缝连接，使患者得到充分的照顾。从一个康复机构转到另一个康复机构需要一个过程，为了使患者得到更好的康复体验，这个过程需要多部门、人员的协调，从而保证康复机构的调动是简单的、易操作的[17]。

有研究显示，脑卒中患者在患病后，需开展一系列的康复治疗，其中社区康复要进行1～5年，以家庭康复为主导，功能治疗为辅[18]。在对于脑卒中社区康复的研究中，国外有报道指出，患者的心理和社会因素的变化要得到关注，患病后由于身体功能的改变，心理上会发生一定的变化，社会位置上也会发生变化，所以要加强对患者这方面的关注，并配备相关的人员来进行相应的治疗[19]。患者在经历了一系列的治疗后可以更好地对自己进行管理，增强自我效能感，减少过激的行为，尽快融入社会生活中[20]。也有研究指出，合理的社区康复治疗，可以提高患者对脑卒中的认识，减少患者抑郁的发生[21]。

3 社区康复的作用

社区康复是一种有效的康复方法，在国内外均取得了一定的成果，例如康复治疗的强度和患者的恢复程度呈正相关。在治疗模式上，有研究指出[22]，可以采用起始训练强度大，之后强度小的一种渐变式的治疗模式，具体为：每周5～7次的训练，每次训练45min，在患者的运动能力提高以后，改为家庭治疗。在家庭治疗阶段，治疗师会定期进行相应的指导，在治疗3个月之后，患者的ADL明显改善，但FMA功能恢复并不理想。有人做了5个月的研究指出，采用第1个月：1次／周；第2～3个月：1次／2周；第4～5个月：1次／月的指导，由家属进行每天的康复训练，其结果表明患者在神经恢复以及运动功能上均取得了理想的治疗效果。社区康复可以使患者、患者家属、患者的照看者更多地参与到患者的康复过程中来，这样可以促使患者的康复开支降低，减少患者在医院治疗的时间和再次入院的概率，使得医疗资源得以更好地利用[23]。

4 总结

随着经济社会的发展，康复医学受到了越来越多的重视，国外欧美、日本等康复医学的发展较为领先，我国康复专业如今也相继靠近甚至追上。虽然仍存在许多的不足，但也取得了令人瞩目的成绩。当前我国主要康复医疗资源基本上集中在三级医院康复医学科。随着我国老龄化社会到来，康复需求越来越多，三级医院康复医学科以及专科康复医院已远远不能满足社会的康复需求，目前在世界范围内社区康复已经具备比较丰富的实践基础和理论支撑，社区康复的开展在我国康复发展过程中也得到了越来越广泛的重视，发展社区康复有利于患者功能的恢复，减轻了患者自身以及国家的相应支出，社区康复的开展具有一定的必要性。但是社区康复在中国尚处于初期发展阶段，如何走出中国特色，创新中国模式是社区康复未来发展的重要方向。