右美托咪定在老年髋部骨折手术中对术后镇痛效果及谵妄的影响分析

安爱荣

(冀中能源峰峰集团总医院麻醉科，河北 邯郸 056200)

术后谵妄(Postoperative delirium，PD)属于急性脑综合征之一[1]，术后3-5天时为高发阶段，病程具有波动性，主要表现为认知功能和注意力急剧降低，多发生于老年患者中。发生PD症状后，往往会引发相应级联反应，加大医疗费用和术后并发症、疾病死亡率和残疾率，患者丧失生活自理能力(Dex)属于2-肾上腺素能受体激动剂[2]，具有抗焦虑、镇痛、镇静等功效，已在临床得到认可。且有报告称，老年髋关节围术期使用右美托咪定可显著改善其术后神经认知功能，降低术后谵妄发生率。但仍有部分学者，对此观点持有质疑。为此，本研究纳入我院2016年5月-2018年6月期间收治的80例老年髋部骨折手术患者分组重点讨论右美托咪定的优势。具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机从我院2016年5月-2018年6月期间收治的老年髋部骨折手术患者中抽取80例进行讨论，用随机数字法将其分组，对照组40例和观察组40例。对照组男性21例，女性19例，年龄60-78岁，平均为(67.6±1.2)岁，BMI(23.1±1.3)kg/m2，手术时间(178.6±22.5)分钟；观察组男性22例，女性18例，年龄60-79岁，平均为(67.9±1.1)岁，BMI(23.6±1.2)kg/m2，手术时间(178.2±21.6)分钟。2组患者基本资料比较无较大差异(P>0.05)。入选标准：(1)患者与其家属均自愿参与此次诊治方案；(2)患者均接受髋部骨折手术治疗者；(3)满足手术指征；(4)病历资料齐全。排除标准：(1)血清电解质钾钠、心脏节律异常；(2)合并感染性疾病；(3)存在精神疾病、中枢神经性疾病者；(4)长时间服用安眠药物、酗酒者；(5)术前认知功能低下或已发生谵妄者。

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2 方法：各患者术前不接受任何用药，进入手术室后，密切监测其SpO2、HR、有创血压、无创血压、ECG，腰硬联合麻醉，用5ml利多卡因2%做局麻，联合7.5mg布比卡因、50ug氟比洛芬酯、10mg地佐辛，用90mg罗哌卡因做维持麻醉，术后给予PCIA：0.5ug/ml舒芬太尼、0.1mg/ml地佐辛、1ug/ml氟比洛芬酯、35ug/ml托烷司琼，每次自控注射量2ml，输注速度4ml/h，锁定时间0.5小时，术后送往ICU监测其体征。观察组患者进入ICU后，将200ug右美托咪定(批准文号：国药准字H20090248，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，药品特性：化学药品，2ml∶200ug(按右美托咪定计))混合到生理盐水中进行稀释(共50ml)，静脉输注，0.2ug/(kg.h)，控制输注时间≥12小时。对照组则输注等量生理盐水，输注速度与观察组一致。

3 指标判定：记录患者拔管时间、术中尿量、术中胶体入量、术中晶体入量，并比较。记录患者入室时(t1)、泵注生理盐水或右美托咪定后(t2)、手术开始时(t4)、拔出喉罩后(t5)的HR、DBP、SBP、SpO2、鼻温等。用Ramsay镇静评分评估患者镇静状况，1分：不安烦躁；2分：患者可安静的配合此次手术；3分：发音含糊，指令反应敏捷，嗜睡；4分：睡眠，但可唤醒；5分：对指令反应迟钝；6分：呼叫无反应，麻醉或深睡。用Price-Henry疼痛评分评估患者疼痛状况，0分：患者咳嗽时无任何疼痛；1分：咳嗽时存在轻微疼痛症状；2分：患者深呼吸时存在疼痛症状，但安静时无疼痛；3分：患者安静状态下仍有疼痛症状；4分：安静状况下存在难以忍受的剧烈性疼痛。记录术后谵妄发生率，谵妄诊断标准：(1)注意力不注意或不集中；(2)病情波动，急性起病；(3)思维无序；(4)意识水平发生变化。若患者存在(1)(2)症状，再存在(3)或(4)任意1条则可确诊。

5.4 2组谵妄发生率对比：观察组术后发生2例谵妄，对照组术后发生12例谵妄，观察组患者术后谵妄发生率5.00%，低于对照组的30.00%(P<0.05)。

5 结果

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5.2 2组体征指标对比：比较各时间点体征指标，组间、组内各时间点鼻温、SpO2比较，差异较小(P>0.05)；与对照组比较，观察组T4、T5时DBP、SBP显著降低，T2、T4、T5时，HR显著降低，差异较大(P<0.05)，与T1比较，T3、T4时观察组DBP、SBP显著降低，T4、T5时观察组DBP、SBP显著增高，T3时观察组HR高于对照组，差异较大(P<0.05)。见表2。

表1 2组术中液体出入量和拔管时间对比

5.1 2组液体出入量、拔管时间对比：观察组术中液体出入量、拔管时间比对照组，数据差异较小(P>0.05)。见表1。

表2 2组各时间点体征指标比较

5.3 2组疼痛评分、镇痛评分对比：比较2组Ramsay镇静评分，数据差异较小(P>0.05)；观察组术后10分钟、6小时、24小时时Price-henry疼痛评分均低于对照组，数据差异较大(P<0.05)。见表3。

表3 2组疼痛评分、镇痛评分比较

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讨 论

已有研究表明，老年患者术后早期较为常见的一种并发症则为谵妄，所以患者进入到ICU后12小时内给予相应干预[3]。目前暂不完全明确术后谵妄发生具体机制，认为可能与多种因素有关。术后疼痛会影响睡眠质量，此也为引发谵妄的主要危险因素之一。右美托咪定具有抗焦虑、镇痛、镇静等功效，且不影响患者呼吸功能，抑制牵拉、应激等而引发的交感反应，具备可唤醒的特征[4]，已在老年手术患者中得到推广应用和认可。此药物与传统的镇静类药物不同，如咪达唑仑、丙泊酚等，右美托咪定对GABA系统无激活作用，且对脑皮质作用较小，主要对脑干蓝斑部位发挥作用。通过对α亚型产生作用，进而发挥抗焦虑、催眠、镇静等功效，促进神经元修整和复原，降低谵妄发生危险性[5]。

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本研究中，观察组与对照组患者镇静评分、SpO2指标等无较大差异，提示右美托咪定不会抑制到人体呼吸系统，其镇静功效不突出，此可能与研究中观察组患者未采用负荷剂量有关。但观察组疼痛评分优于对照组，提示右美托咪定药物可改善患者疼痛症状，进而保证患者睡眠质量，间接的控制了引发谵妄的原因[6]。但本研究因样本量等因素未探讨到患者睡眠质量状况，若条件成熟可将此点作为重点讨论内容。

右美托咪定可激活血管平滑肌α2受体，增高血压，血管收缩，进而激动延髓血管舒缩中枢α2，降低中枢去甲肾上腺素生成量，减少交感活性，虽外周受体激动早于中枢受体，仍主要表现为心率减慢、血压降低[7]，但研究中各患者经抬高下肢、调整输液速度等操作后，患者心率、血压快速恢复正常，笔者认为此可能与外周血管扩张和患者个体差异存在关系。综上，右美托咪定可更为明显的缓解老年髋部骨折手术患者术后疼痛，降低术后谵妄发生率，稳定其血液动力学，值得推广。