养血通络止痛汤治疗多发性骨髓瘤患者药物性周围神经病变32例

高新芳，朱 艳，罗信国，黄 黎

(浙江省金华市人民医院·浙江 金华 321000)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是血液肿瘤中发病率较高的一种，占血液恶性肿瘤的10%，其常见症状包括手足麻木、骨痛及感染。目前国内对于MM治疗的一线药物包括长春碱类、免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂，在治疗过程常见副作用为周围神经病变(peripheral neuropathy, PN)，发生率为37%～83%[1]，中重度PN严重影响患者MM治疗效果及生活质量。西医对于PN治疗主要以营养神经、止痛对症治疗为主，有效率、用药时间、副作用及临床疗效均不理想，且不能有效提高患者生存质量。本文为探究中药在MM药物致周围神经病变(medicine induced peripheral neuropathy，MIPN)的治疗作用，采用自拟养血通络止痛汤治疗MM并发MIPN患者32例，现将研究结果总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2017年11月—2019年11月收治的多发性骨髓瘤应用一线诱导缓解药物治疗后并发MIPN的患者共64例，随机数字表法分为观察组及对照组，各32例。其中观察组男性21例，女性11例；年龄44～79 岁，平均年龄(66.53±9.81)岁。对照组男性22例，女性10例；年龄43～80岁，平均年龄(66.32±9.96)岁。比较2组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 1)多发性骨髓瘤周围神经病变诊断符合2015年中国专家共识诊断标准[2]，2)分级符合美国癌症研究所药物不良反应分级标准(NCI CTCAE)5.0版本[3]。

1.3 入选标准 1)符合上述诊断标准；2)开始治疗前至少1个月未接受周围神经病变药物治疗；3)本院伦理委员会同意；4)患者及家属入组前签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)肿瘤晚期，存在脑血管、脊髓病变及其他部位严重疼痛患者；2)伴有严重心肺肝肾功能障碍者；3)对本研究所用药物过敏患者；4)同时参加其他临床试验者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者给予单纯西医药物治疗，方案如下：甲钴胺片(卫材中国药业有限公司, 国药准字H20143107，规格：0.5 mg/片)0.5 mg/次，口服，3次/d；加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20030662，规格：0.3 mg/粒)，0.3 g首日1 次，0.3 g次日2次，0.3 g第3日起每日3次维持，疗程60 d。观察组患者在对照组基础上给予自拟养血通络止痛汤(黄芪15 g、桂枝9 g、白芍9 g、炒赤芍9 g、当归尾9 g、姜黄9 g、生姜15 g、大枣4枚、鸡血藤30 g、虎杖15 g、甘草6 g)治疗，每日1剂，水煎取300 mL药汁，分早晚2次温服，疗程60 d。

2.2 疗效标准 治愈：临床症状消失；有效：临床症状改善，药物不良反应分级下降至少1级以上；无效：症状无改善且药物不良反应分级无下降。有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

2.3 观察指标 根据欧洲癌症治疗组织化疗病人生命质量测定量表30(EORTC QLQ-C30)改进的化疗所致周围神经病变生活质量评定表20(EORTC QLQ-CIPN 20)[4]计算得分，涵盖感觉神经(9 项)、运动神经(8项)、自主神经(3 项)共20项评估内容，各项分为没有、一点、较多和很多4个等级，评1～4分，得分间距1。粗分(RS)计算=(Q1+Q2+…+QN)/N(N为领域项目数)，标化分(SS)计算根据症状领域和总体健康领域SS=[(RS-1)/R]×100，R为项目得分全距3。

3 结果

3.1 2组患者周围神经病变临床疗效比较 见表1。

表1 2组患者周围神经病变临床疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后EORTC QLQ - CIPN 20量表评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后EORTC QLQ-CIPN 20量表评分比较分)

4 讨论

MM患者并发MIPN，其发病机制包括①长春碱类能会引起远端轴突变性，结合微管蛋白，导致微管形成障碍，从而影像神经传导；②免疫调节剂药物主要是沙利度胺使用中引起神经节变性、降低细胞因子水平及抑制血管新生；③蛋白酶体抑制剂常用的硼替佐米、伊沙佐米等，使用中导致泛素化蛋白蓄积在神经节、损伤线粒体和内质网及减少神经生长因子合成，影像神经传导继发MIPN。西医主要是通过减少化疗药物剂量和改变给药方式来减轻和预防MIPN，严重者则需要终断一线药物治疗，影响MM患者缓解率、生存时间并降低生活质量。采取有效的治疗方法治愈或缓解MIPN，在改善患者预后及生活质量具有重要意义。西医药物治疗主要包括B族维生素、神经生长因子及谷胱甘肽抗氧化剂的单独或联合使用，有效率和缓解率低，对于MM并发MIPN的治疗综合帮助有限，且不利于MM化疗疗程的序贯。

依据MIPN手足末端麻木、感觉异常及疼痛等症状表现可归类为中医学“痿证”“痹证”等范畴，病因病机多为肿瘤及化疗药物导致正气损伤，气血亏虚，气虚不能运血，气滞血瘀，气血不能通达四末，荣养经筋血脉，故可出现手足麻木、感觉减退和异常，气滞血瘀不通则痛，影响日常生活。如汪机在《医学原理》中所述：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者，有因血虚无以荣养筋肉以致经隧涩而作麻木者”，认为气血亏虚导致营卫不能滋养脉络引起上述症状，治疗上宜取活血化瘀、温经通络为治疗原则。

本文使用的自拟养血通络止痛汤根据《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤加味而成，黄芪桂枝五物汤有益气温经、和血通痹之功效，多项研究证实其对气虚血瘀、经脉痹阻导致的周围神经病变疗效显著[5-6]，但对于MPIN患者因其需继续MM化疗药物使用，故养血活血、行气祛瘀、通络止痛之效略显不足，故本方加当归尾补血活血通络，与黄芪补气行血共为君药，加炒赤芍、鸡血藤、虎杖散瘀通经止痛与桂枝、白芍为臣药，佐以姜黄增强生姜、大枣祛瘀温经止痛之效，甘草调和诸药。全方养血益气、活血祛瘀、通经止痛。通过本文观察结果可见，自拟养血通络止痛汤联合西药治疗MM患者可提高MIPN患者临床疗效(P<0.05)，提示本方能降低MM患者MIPN不良反应等级。同时，在肿瘤患者EORTC QLQ-CIPN 20量表评分显示观察组明显优于对照(P<0.05)，提示MM并发MIPN患者治疗时联合使用中药自拟养血通络止痛汤可以提高MM并发 MIPN患者的生活质量。