阴道全封闭术联合会阴体重建术治疗老年重度盆腔器官脱垂的疗效*

奈嫚嫚, 金玉茜, 李蕾, 刘琰, 王鲁文

郑州大学第三附属医院盆底重建科(河南郑州 450052)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)在45岁至85岁的妇女中高达40%，且随年龄增长而增加[1]。随人类平均寿命延长，老年女性POP患者逐年增多。针对老年POP患者的手术治疗目前有盆底重建性手术、自体组织修补术及阴道封闭术[2]。阴道封闭术并发症少、复发率低，可明显改善患者生活质量，是一种适合年老体弱、合并内科合并症、无性生活要求的重度POP患者的治疗方式[3]。有研究认为阴道全封闭术联合会阴体重建术可进一步缩窄阴道，加强阴道关闭作用，从而减少脱垂复发[4-5]。本研究总结32例阴道全封闭术联合会阴体重建治疗的老年重度 POP 患者的临床资料，并与单纯阴道全封闭术患者临床随访资料对比，分析相关数据、评估手术疗效及对患者生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月至2019年3月在郑州大学第三附属医院就诊并因Ⅲ～Ⅳ度POP行阴道全封闭术患者临床资料，按照手术方式分为单纯阴道全封闭组(对照组)及阴道全封闭联合会阴体重建组(观察组)，其中对照组共完成随访28例，观察组共完成随访32例。60例患者平均年龄(74.98±5.26)岁，平均体质指数(BMI)为(24.11±2.29)kg/m2，平均孕次(4.27±1.71)次，平均产次(3.57±1.59)次，平均绝经时间(24.90±5.84)年。一般资料比较见表1，两组间在年龄、孕次、产次、BMI及绝经年限比较差异无统计学意义(P>0.05)。采用国际尿控协会制定的POP定量分度法(POP-Q)进行分度诊断，如同时存在不同程度阴道前壁、子宫、穹窿、阴道后壁脱垂，以脱垂最重部分进行POP分度诊断。两组患者术前POP-Q分期均为Ⅲ～Ⅳ期，术前的POP-Q分度情况见表2。患者均合并1种或多种内科疾病，内科合并症见表3。

表1 两组患者的基本资料

表2 POP患者术前脱垂情况分度 例(%)

1.2 手术方法 采用单纯阴道全封闭术/阴道全封闭术联合会阴体重建术，伴有压力性尿失禁者加行经闭孔无张力尿道中段悬吊术 (tension-free vaginal tape obturator，TVT-O)。

表3 POP患者术前内科合并症情况 例

1.2.1 术前准备 通过病史询问、体格检查、妇科检查、相应的辅助检查及麻醉科会诊评估患者的手术耐受性。术前与患者及家属充分沟通，签署知情同意书。予以雌三醇乳膏阴道涂抹3 d，低分子肝素围手术期应用预防静脉血栓形成。

1.2.2 手术步骤 所有患者均采用全身麻醉。有子宫的患者常规先行阴式子宫切除术，再用2-0可吸收缝线缝合前后腹膜关闭腹腔。无子宫的脱垂患者先确定穹窿残端。1∶20万肾上腺素稀释液(高血压患者禁用，仅使用生理盐水)注射阴道膀胱间隙及直肠间隙形成水垫，电刀将阴道壁均分成八部分(花瓣样)，自尿道外口下3 cm分离阴道前壁黏膜至穹窿，再分离两侧壁及阴道后壁黏膜至穹窿。尽量多的保留膀胱及直肠前筋膜，彻底止血。阴道前后壁对称脱垂者，用2-0可吸收缝线自阴道前壁、右侧壁、后壁、左侧壁至阴道前壁U型缝合1周，间距 1 cm自穹窿起逐层缝合并打结。不完全对称的脱垂先荷包式缝合脱垂较重部位，再边缝合边调整阴道前后壁上的进针点使前后壁对称缝合。2-0可吸收缝线连续锁扣式缝合残端阴道壁。会阴体重建术：水分离会阴体皮肤及阴道后壁黏膜，组织钳钳夹两侧处女膜痕迹，并沿两钳间做两个倒三角形切口，宽度约3～4 cm，使缝合后会阴体长度约5～6 cm。用1-0可吸收线间断缝合两侧肛提肌及其筋膜，2-0可吸收线连续锁扣式缝合阴道黏膜，缝合会阴体皮下组织及皮肤。如有尿失禁患者同时行TVT-O手术。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期评估 记录住院时间、手术时间、术中出血量、术后拔除尿管时间、术后残余尿量及围手术期并发症。

1.3.2 调查问卷 采用POP盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)，包括盆腔器官脱垂困扰量表(pelvic organ prolapse distress inventory 6, POPDI-6)和尿失禁困扰量表(urinary distress inventory 6, UDI-6)以及结直肠肛门困扰量表(colorectal-anal distress inventory 8, CRADI-8)。POPDI-6、UDI-6及CRADI-8的评分标准为：无症状0分，有症状但对生活质量无影响1分，轻、中、重度影响分别为2、3、4分。(各题评分相加/相应的题目数)×25为各自量表得分，分值越高症状越重，对患者生活质量的影响越大。问卷调查由专人实施。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后问卷于术后3个月门诊随访时完成，未能来院随访者采用电话随访。

主观治愈为术后患者无阴道脱出症状，客观治愈为术后屏气用力下Aa点、Ba点<0，否则为失败或复发。询问患者对手术效果的总体满意程度，分为不满意、一般、满意 3个等级，询问患者对丧失性功能有无后悔。

1.4 结果评判标准 (1)术后盆腔、下尿路及肠道症状缓解标准为其术后症状消失或问卷评分较术前降低。(2)新发症状定义为术后新出现或与术前不同的盆腔、下尿路和肠道困扰症状。(3)术前盆腔困扰症状包括小腹坠胀、肿物脱出、上托阴道膨出协助排尿/排便、排尿不尽感，下尿路困扰症状包括尿频、尿急、尿不尽感及咳嗽后漏尿，肠道困扰症状包括便秘，伴排便疼痛及排便不尽感，需上推脱出物排便。

2 结果

2.1 一般评价指标 观察组与对照组两组间比较手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、术后平均住院时间、术后拔出尿管时间及术后残余尿量差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术评介指标比较

2.2 疗效观察及围手术期并发症 观察组与对照组术后随访无脱垂复发，无手术失败。观察组1例(1/32，3.12%)患者对术后出现短期尿潴留表示不满意，余均表示一般或满意。对照组术后出现盆腔血肿，经保守治疗后好转，但表示不满意，余均表示一般或满意。随访无对性功能丧失表示后悔。围手术期并发症以下肢肌间静脉血栓为最常见。见表5。

2.3 术后盆腔、下尿路和肠道的症状恢复情况 对术后盆腔、下尿路和肠道的症状恢复情况分列为POPDI-6、UDI-6、CRADI-8三个栏目进行评分，结果如表6所示。观察组与对照组盆腔、下尿路及排便困扰症状术后明显改善，术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。但观察组术后CRADI-8评分较对照组分值更低，术后结直肠肛门困扰症状改善更明显。

表5 POP患者围手术期并发症 例

表6 两组患者术后盆腔、下尿路和肠道的症状恢复情况 M(P25,P75)

3 讨论

3.1 阴道全封闭术联合会阴体重建术对肠道功能的影响 Gutman等[6]研究发现50～77%POPⅢ～Ⅳ期患者至少有一种肠道困扰症状，行阴道封闭术+肛提肌及会阴体修补术后肠道困扰症状得到改善。Vij等[7]对阴道封闭术后 2～5 年的患者进行了随访，结果显示术前出现肠道困扰症状的患者，术后的肠道症状得到改善，并且至随访终点无新的肠道症状出现。林晓婷等[8]研究认为阴道全封闭术可改善重度 POP 患者术前肠道困扰症状，术后对肛肠功能长期的影响小。唐连[9]研究正常已育女性与POP女性的盆腔脏器及肛提肌静动态MRI三维重建结果显示 POP组比正常组肛提肌裂孔增大，屏气用力后肛提肌裂孔面积增加更多，POP患者屏气用力后脏器指示点均下移，POP女性脏器移动度明显>1.5 cm，认为阴道后壁脱垂患者系会阴体移动度过大。本研究中观察组术后CRADI-8评分较对照组分值更低，术后结直肠肛门困扰症状改善更明显。考虑该术式修复了阴道顶端及后壁缺陷，加固了会阴体周围筋膜，减少肛提肌裂孔面积及会阴体移动度，修复并加固第三水平缺陷，在一定程度上起到了盆底重建的效果，因而也有效改善了肠道困扰症状[8]。

3.2 阴道全封闭术联合会阴体重建术对盆腔及下尿路功能的影响 重度POP患者常伴有排尿困难和SUI，其排尿困难症状与膀胱膨出程度加重时造成膀胱尿道后角减小、尿道折叠成角引起流出道梗阻有关[10]。研究显示阴道封闭术能缓解大部分重度POP患者术前的排尿困难和残余尿，尤其是对以膀胱膨出为主者，缓解率更高[11-13]。鲁永鲜等[14]报道重度 POP 患者中36%伴有排尿困难，44%伴有尿失禁。鞠蕊等[15]研究286 例患者中，45.10%有排尿困难，16.78%(48/286) 因SUI行抗尿失禁手术。虽然William等[16]研究随访73例行阴道封闭术后的长期疗效显示仍有13%存在尿频、尿不尽及肠道症状。本研究术前有下尿路症状的患者，术后症状得到明显缓解，且残余尿量较术前也明显降低，进一步证实了阴道全封闭术联合会阴体重建术有助于保持尿道在正常位置，缩短阴裂长度及宽度，起到缩窄阴道并加强阴道关闭作用，可有效改善重度 POP 患者的排尿困难症状，但本研究随访时间短及样本量少，需增加随访时间及增加样本量进一步评估疗效。

3.3 阴道全封闭术联合会阴体重建术是否同时切除子宫 随着人类寿命延长，保留子宫的阴道部分封闭术虽然术前行子宫内膜活检等处理，但术后亦有可能发生宫腔积脓、子宫内膜癌、宫颈病变等，增加进一步诊治难度。鞠蕊等[15]报道286例因POPⅢ～Ⅳ期行阴道封闭术的患者，认为阴道封闭术中切除子宫与不切除子宫患者的围术期并发症、术后自主排尿率相当。Jones等[13]认为，切除子宫的全阴道封闭术和不切除子宫的部分阴道封闭术的创伤差异不大，且切除子宫能预防子宫疾患，因而提倡在老年患者中应尽量行切除子宫的全阴道封闭术。Keisha等[17]研究阴道封闭术同时切除子宫手术成功率接近100%，认为切除子宫预防远期子宫内膜癌病变，建议切除子宫。我们科室近4年均采用阴式子宫切除+阴道全封闭术+会阴体重建术治疗老年重度POP患者，与报道[15]围手术期并发症相当，随访期内无盆腔感染等远期并发症，亦认为可同时切除子宫。

3.4 阴道全封闭术联合会阴体重建术的疗效及手术耐受性 文献报道[18]阴道封闭术治疗老年女性POP的治愈率为90%～100%，主观治愈率为90%～95%，调查问卷结果显示患者术后生活质量得到显著提高，其临床应用的有效性和安全性得到了广泛的肯定[19]。本研究显示术后总体客观治愈率为100%，主观治愈率为100%，无脱垂复发，无手术失败。Krissi等[20]随访了47例行阴道封闭术的患者，术后总体主观治愈率80.9%，客观治愈率91.5%，没有为性生活丢失而后悔，认为术后复发和术后阴道长度和阴裂面积大有关。对比>80岁和80岁以下行阴道封闭术的手术风险后认为两者手术风险同等，并发症相当[21]。而Sifuentes等[22]认为高血压是老年POP行阴道封闭术的危险因素，同时强调了围手术期抗血小板药物应用。我们研究60例患者均合并1种或多种内科疾病，其中高血压34例，术前按照妇科手术后静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识进行评分并围手术期低分子肝素应用及机械性预防，同时请麻醉科进行术前评估及术中保持血流动力学稳定，术前3 d雌激素阴道涂抹，并详细了解患者性生活的需求及配偶健康情况。术后第2天即进行下肢血管加压彩超检查，尽早下床活动等处理。虽然术后出现下肢肌间静脉血栓，经对症处理好转出院。围手术期有6例发热，1例尿潴留，1例肺炎合并房颤，对症处理后好转出院。

综上所述，由于老年女性POP患者多合并其他内科疾病，对需行手术的患者应综合考虑全面评估，重视内科疾病的治疗，预防血栓形成，加强围手术期的管理。阴道全封闭术联合会阴体重建术加固会阴体周围筋膜，可以进一步减少阴裂面积，修复并加固第三水平缺陷，起到阴道关闭及支撑的作用，减少脱垂复发，改善老年重度POP患者盆腔、下尿路、肠道困扰症状，显著改善患者的生活质量。