张立群运用黄芪四磨汤加减治疗老年性便秘经验举隅

李欢，陈明仙，金倩，张立群通信作者)

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

0 引言

老年性便秘[1]指大于60 岁且排便周期超过48 小时，亦属于中医学中“便秘”范畴。临床上表现为大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证[2]。《千金翼方》曰：“人年五十以上，皆大便不利”，老年便秘患者临厕努挣易致肛裂、痔疮等；亦可致腹压增加、冠状动脉及脑血管血流变化，而引起急性心肌梗死、心律失常、脑血管意外甚至猝死[3-4]；便秘[5-6]使得毒素不能排除体外，易诱发肝性脑病、结肠癌等。根据相关报道显示[7]，我国便秘人数达3% ～ 17%，且随着年龄的增长患病率逐年增长，便秘发病较为常见，给患者的生理和心理带来了压力和负担，大大降低了生活质量。因此，老年性便秘的问题应值得重视，其分型证治复杂，再加上老年人的体质特点，虚实互见，寒热错杂，病证不单一，辨证困难，显得较为棘手，值得关注。

张立群是云南省中医医院老年病中心主任医师，硕士研究生导师，云南省中西医结合协会虚证与老年医学专业委员会副主任委员。近年来，笔者有幸侍诊张立群主任，发现张老师在治疗老年性便秘时，辨证精准、用药独特，临证皆见成效。现将张立群老师治疗老年性便秘的临证经验介绍如下。

1 病因病机

祖国医学对于本病有较全面的认识，总结从古至今的大量文献，便秘可因饮食所伤，胃肠传导失司，糟粕停留而起；亦因情志失调导致腑气郁滞，通降失调，传导失司而起；起居不慎，感受外邪，其中以燥热之邪为主，燥热之邪伤肺而下移大肠，肠燥津枯而起，还可以因年老体虚，气血不足，运行无力而起。便秘主要是由于大肠传导功能失司，而大肠传导功能主要赖于肺的宣发肃降、肝的疏泄条达，脾的运化转归，肾的温煦濡养等，但是与肺脏的关系最为密切，涉及肾脾。有医者[8]总结便秘从肺论治证型主要有肺失宣发、腑气闭塞，肺失肃降、腑气不通，肺热炽盛、大肠燥结，血瘀水停、肺实腑闭，肺气不足、大肠虚秘，肺阴不足、肠枯便秘，肺气虚冷、寒凝便秘等7 种证型。刘敏[9]等认为痰热壅肺、肺气虚、肺阴虚、肺失宣发、肺气肃降等均可引起便秘。席作武[10]等立足于“肺与大肠相表里”理论，阐述“肠病治肺”的理论依据，分别从宣肺、泄肺、清肺、养肺等角度论述临床治疗便秘，为治疗便秘拓宽思路。正如《医经精义》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”，肺气不畅，则大肠腑气不通而出现便秘、脘腹胀满、纳呆等症状。肺属上焦，主宣发肃降，大肠属下焦，主传导糟粕，二者经脉络属，生理配合，病理相关。《景岳全书》讲到：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行不能传送，而阴凝于下，此阳虚而结也。”老年人命门火衰，气血运行不畅，凝结肠道，肠道失于温煦无力传导致便秘；脾胃虚弱，生化无源，中气不足，推动无力致便秘。老年性便秘发病病因病机相对复杂，但张立群老师合“肺与大肠相表里”的理论，结合自己多年用药经验，在治疗老年性便秘时，根据老年人五脏气血虚衰，元阳亏虚的病机，同时老年性便秘具有虚实夹杂、寒热错杂、病程缠绵难愈的特点；应多由疏通肺气为主治疗本病，兼顾养正为先，或顺气导滞，或理气化痰，或益气滋阴，或补气润肠等，疗效颇佳。

2 治疗方法

老年性便秘发病率高、病程缠绵难愈、易反复发作，病因病机纷繁芜杂。其多与年龄有关，进食量少、食物精细且少膳食纤维，活动减少，致消化功能减退，使得食物在肠内停留时间过长，从而引起便秘；同样，老年人基础性疾病较多，长期服用药物（如利尿剂）也会引起便秘；还跟不良的生活习惯、长期使用刺激性泻药、心理因素、精神压力等均易引起便秘[11]。在西医治疗上采用乳果糖口服溶液、莫沙必利片、聚乙二醇等药物，甚至药物灌肠来治疗老年性便秘，往往能取得立竿见影的效果，但易犯虚虚之戒。

张老师认为在调整生活方式、保持心情舒畅的基础上，予以口服中药可以弥补治疗上的不足。导师认为老年人的便秘往往以虚秘为主，以气虚秘和阳虚秘较为多见。老年人是高年之体，宗气渐衰，肺主一身之气，肺气虚弱，鼓动无力，肺与大肠相表里，致大肠传导无力，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后神疲乏力，肢倦懒言，舌淡苔白；六淫之邪皆可犯肺，风寒、风热、燥邪等外邪袭于肺，肺的宣发功能受阻，使清气不升，浊气不降，气机不得周流，推动无力，则下窍闭滞不通，引起大肠闭塞；肺的肃降功能失司，津液不能灌溉肠腑，上窍闭，则下窍塞，正如孙思邈在《华佗神方》时指出：“肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力……若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。”老年性便秘以“气虚秘”为主。张老师强调，在辩证老年性便秘时，要重视老年人的体质特点，老年人的脏腑机能逐渐减退，真阳不足，阳气匮乏则推动无力而便难；或气血津液精亏虚，肠道失于濡养，无水舟停，致使粪便停留肠中；年老而精血自罢，肾气自亏，真阳不足，阳气虚则温煦传送无力而致便难；或寒自内生，阴寒凝聚，导致肠道传导失常，则见大便干涩，排出困难；老年人体衰，正气亏虚，日久气虚及阳，而致肾阳亏虚。因此，老年性便秘往往有阳虚秘存在的情况。大肠传导功能失常为主因，肺气虚为始动因素，脾肾气虚为重要环节。张老师对老年性便秘的治疗，尤其重视“补气、温阳”，在治疗此病时，导师以补药之形，作泻药之用的思想，立益气润肠，温阳通便为法，常选用黄芪四磨汤加减。

张老师在治疗老年性便秘时常常遵循以下几点：（1）标本同治，慎用攻下药物：老年人脏腑功能减退，肺脾肾气虚无力运行，津血精液亏虚不能滋润肠道为本，便滞肠中为标；予以补气之品扶正祛邪，常用黄芪、北沙参、仙鹤草等药物，正如《石室秘录》中所说：“大便不通，全不在润大肠，补肺更妙”；不会一味使用大黄、番泻叶、芒硝类药物攻下，易损伤正气。应予以“润、缓”下为主，可予以郁李仁、麻子仁、柏子仁等药物，以达到和缓润肠的治疗目的。（2）重视气血津液的调控：气虚导致津液不足，津枯则肠道枯涸，津液亏虚导致气虚，气虚则推动无力，二者相互影响。（3）注重气机升降：肺的宣发肃降失调，腑气不通，易致便秘，便秘易致浊气不舒，清浊失司。可予以杏仁、木香等药物调畅气机，亦有下病上取、开上达下，釜上揭盖之意。（4）治疗过程中顾护脾胃：老年人脾胃虚损，津液生化无源，津亏肠燥，加重便秘，而燥屎停留肠中，亦会影响脾胃功能。故在后期治疗本病时常加用白术、山药、白扁豆之品，以达到健脾运脾之效。

3 黄芪四磨汤加减组方及方义

黄芪四磨汤是由于黄芪汤和四磨汤化裁而来，黄芪汤出自孙思邈《金匮翼》，主治气虚便秘，有补气健脾，润肠通便之功。四磨汤治肠治滞，具有行气降逆，宽胸散结的功效。张立群主任医师论治老年性便秘多从肺立论，兼顾脾肾，标本同治，认为上窍不通则下窍不利，下窍不利则上窍为之闭塞，治疗便秘常有下病上取、开上达下之意。二者合方，疗效剧增。导师以二者为基础，方中将人参改为北沙参，以防人参峻体元气，虚不受补，而加重症状，去除沉香、槟榔，加木香、枳壳、炒厚朴之品，以防其中燥烈之性损伤肠道阴液；加肉苁蓉、肉桂之品以达温阳通便之效；年老体虚，气化不及，以致水精不能四布，肠道燥涩致运行不畅，予以杏仁、郁李仁、柏子仁增添润肠通便之效。遂化裁为黄芪四磨汤，具体药物如下：口芪，北沙参，麻子仁，郁李仁，柏子仁，杏仁，陈皮，茯苓，法半夏，台乌，木香，枳壳，炒厚朴，肉苁蓉，肉桂，炙甘草。方中以口芪其性甘温，补肺降气，北沙参补肺脾之气，兼以养阴，二者为君药，增强通便的动力；麻子仁、郁李仁、柏子仁为臣，取其润燥滑肠之性，以助芪、参通便；肉桂、肉苁蓉温阳通便，杏仁宣肺气，陈皮、茯苓理脾气，台乌顺气，木香调气，枳壳、炒厚朴降气，亦有“开天气以通地道”之意，共为佐药，君佐相伍，增强行气通便之效；炙甘草调和诸药，兼为佐使药。诸药合用，共奏益气润肠，温阳通便的功效。全方以补气温阳和润肠通便并治，肺肾脾同调，重在益气，次在温阳，塞因塞用，无不体现“肺与大肠相表里”的治疗思想。

4 典型案例

患者刘某，女，80 岁。就诊时间：2019 年10 月08 日。反复便秘2 年余，就诊时症见：大便艰涩，或有便意，排出困难，挣则汗出、气短，量少，质偶干，时感神疲乏力，脘腹胀满，稍感胸闷，纳食欠佳，睡眠一般，小便可，平素怕冷，舌淡暗苔白微腻边有齿痕，脉沉迟。既往有慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，高血压病2 级（高危组）、冠心病病史，常服用乳果糖、枳术宽中胶囊、番泻叶泡水助排便。中医诊断：便秘，气虚兼阳虚证。拟方如下：口芪30g 北沙参15g 陈皮15g 茯苓15g 法半夏15g 肉桂10g 杏仁10g 郁李仁30g 麻子仁15g 柏子仁15g 木香10g 炒枳壳15g 炒厚朴10g 肉苁蓉15g 台乌15g 甘草10g。共3 剂，水煎服，2 天1 剂，2 次/日，150mL/次，早晚饭后温服，嘱其饮食清淡，多吃蔬菜，忌寒凉，晨起喝温水，顺时针按摩腹部，适当运动，保持心情舒畅。

2019 年10 月14 日二诊：患者便秘症状较稍改善，矢气曾，但仍觉排便不爽，舌淡苔薄白边有齿痕，脉沉迟。与上方去除木香、炒厚朴，改口芪为40g、炒枳壳10g，并加入焦山楂15g，仙鹤草20g，继服3 剂，煎服如前法。

2019 年10 月21 日三诊：患者症状明显改善，排便时间间隔缩短、排便费力程度减轻，偶有便干，舌质淡，苔薄白，脉沉。与前方去除炒枳壳，改郁李仁为15g、肉苁蓉10g，加生白术20g，继服3 剂，煎服如前法。随访2 月，诸症皆消。

5 按语

患者老年女性，平素神疲乏力、四肢不温，气血亏虚，加之长期服用润燥滑肠的药物，使之正气亏损更甚，该患者属于气虚兼阳虚证，治疗该病多从肺、肾脾、大肠立论。肺乃华盖，是机体气之所主，各腑脏及其运作均受肺气的调节；且肺和大肠互为表里，肺气虚可使气机升降失司，气虚则大肠无力行舟，日久气虚及阳，加之高龄之人，元阳亏虚，阳虚则温煦失司，大肠传导失常，故患者大便艰涩，排出困难，并见汗出、气短、神疲乏力、怕冷；气机升降失调故见脘腹胀满；舌淡暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉迟为气虚兼阳虚之象。治疗上导师从不轻易使用下法，以免损伤正气，达不到治疗效果；时常提醒我们不可拘泥邪热导滞，润肠通便等常法，还要注重调节气机升降。患者初服该方时，症状稍有改善，说明治疗有效，遵循效不更方，故二诊时在原方基础上治疗，除去木香、炒厚朴，减少炒枳壳剂量，以防行气太过；老年人体弱及机体功能低下，且病程长，日久耗伤正气，故增添口芪的量以更好的达到补气功效，加入仙鹤草性偏微苦而涩，增强补虚强壮之效，亦有无助热化燥之势；年老之人脾胃运化失权，加之久病必瘀，投之焦山楂以健脾消食、化积散瘀。三诊时，患者症状明显改善，减少润肠通便药物以防峻下过度，投之大剂量的生白术滋脾液健脾运、利尿通便。全方“润下”于“温补”之中，润行相合，肠肺同调，寄升清于降浊之内，乃寓通于补之剂。遣方治病，不拘于一处，遵古而不泥古，以药味少用药精当为特点。

6 总结

目前西医治疗老年性便秘难以突破瓶颈，主要以导泻药物为主，相比中医治疗作用单一，疗程长，疗效一般，且副作用大等特点，中医在治疗老年性便秘则具备一定优势，如口服中药、针灸推拿、穴位敷贴、中药热奄包等方法，且临床疗效可观。导师认为，老年性便秘病位在大肠，与肺肾脾密切相关，病性属虚中夹实；在治疗时，由因求机，审机论治，多从肠肺肾出发，以通便为主，以补开塞，根据不同次要病机灵活化裁，标本兼治，疗效显著。