王东梅分阶段治疗多年不孕验案1 则

王巧，张丽娟

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

1 病例介绍

患者王某，女，31 岁，2019-10-21 初诊。

主诉：月经稀发多年，未避孕未孕6 年。

现病史：患诉自12 岁月经初潮后即月经稀发，一年行经1-2 次，需依靠药物（达英-35/ 黄体酮）来潮。LMP：2019.5月底，量少色红，5d 净，经行腰酸。现停经5-月，无不适，平素畏寒，纳眠可，大便不成形，小便调。舌质红，苔白，脉细。

婚育史：已婚，G0，性生活正常；

既往史：2014 年于外院被诊为“多囊卵巢综合征（PCOS）”。

检查化验：女方胰岛素、血糖、甲功、生殖抗体均正常；2019-5 月内分泌六项：LH：13.62mIU/mL，T：0.572n/mL，余均正常。男方精液常规正常（未见报告单）。

今日检查化验：1.尿妊娠（-）；2.妇科检查未见异常，取PCR（沙眼衣原体、解脲支原体）送检；3.妇科彩超：子宫前位，大小7.0×3.7×3.1cm，内膜0.65cm，双侧卵巢多囊样改变。

诊断：西医诊断：1.原发性不孕；2.PCOS；中医诊断：不孕症（肾阳虚证）。

治疗原则：温补肾阳，活血通经。予调经毓麟汤加味配合西药优思明治疗。药用紫石英30g，仙灵脾30g，莪术6g，白芍9g，川芎6g，丹皮9g，盐续断15g，枸杞子12g，醋香附12g，花椒3g，肉桂6g，当归9g，皂角刺9g，川牛膝15g，山药15g，黄芪15g，加葛根30g，麦冬15g，鹿角胶9g 烊化。另嘱男方复查精液常规。

2019-12-24 二 诊：LMP：12-14，PCR- 解 脲 支 原 体：阳性，夫妻共服盐酸多西环素后，复查转阴；2019-11-18 内分泌六项正常；男方精液常规：1 小时不液化。今日HSG 结论：左侧输卵管通畅，右侧输卵管不通；1.中药改方：通任种子汤加减（醋元胡12g，醋香附12g，皂角刺9g，连翘15g，丹参30g，当归9g，路路通9g，炙甘草6g，小茴香6g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，三棱9g，莪术9g，红花9g，加薏苡仁30g，炒白术15g，石英30g，盐续断15g），7 剂；2. 通任方（大血藤15g，透骨草15g，败酱草15g，醋香附12g，连翘15g，醋莪术9g，丹参30g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，当归9g，三棱9g，炒桃仁9g，盐小茴香6g，醋元胡12g，路路通9g，炙甘草6g，红花9g，皂角刺9g），3 剂，封包，热敷小腹，日1 次；3.妇科千金胶囊。4.男方：知柏地黄丸。

患者共服用优思明3 周期，月经周期29d，后因新冠疫情未复诊用药。

2020-04-05 三 诊：LMP：04-02，量 少，现MC4d，无 不适。处理：1.枸橼酸氯米芬片50mg qd 配合戊酸雌二醇1mg qd（MC5d 开始同服）；2.暖宫七味丸；3.中药通任种子汤继服；3.封包继用；4.监测卵泡。

2020-04-15 四诊：MC14d，卵泡监测：RF：1.01×0.85cm，LF：1.35×1.22cm。内膜0.58cm。盆腔：PCO，促排后表现。处理：1.补佳乐改1.5mg qd；2.益精口服液；3.调经毓麟汤加葛根30g，麦冬15g，鹿角胶9g 烊化，3 剂；4.封包3 剂。

2020-04-19 五 诊：MC18d，B 超：LF：2.4×2.4cm，Em：0.83cm。处理：1.注射用绒促性素（HCG）10000iu 肌注；2.芩术寿胎丸加味（盐续断30g，菟丝子9g，桑寄生15g，紫苏梗9g，炒白术9g，醋香附12g，盐杜仲12g，炙黄芪30g，阿胶11g烊化，黄芩9g，白芍9g，山药15g，葛根30g、连翘15g、路路通9g），7 剂；3.监测排卵。

后B 超提示LF：2.13×2.23cm，张力欠佳，未予处理，等待行经，下周期再次枸橼酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG促排，另针刺子宫、关元等穴位以协助排卵，中药排卵前予通任种子汤加减，排卵后中药予芩术寿胎丸加减，中成药予河车大造胶囊。

2020-06-10 六诊：LMP：05-05，现停经37d，尿HCG：弱阳，阴道少量流血，无腰酸腹痛。纳一般，眠可，二便调。今日早孕三项：E2：399.80p/mL，P：17.79n/mL，β-HCG：423mIu/mL。处理：1. 黄体酮注射液：20mg im qd；2. 固胎止血方加减（菟丝子9g，盐续断30g，桑寄生15g，墨旱莲15g，仙鹤草15g，黄芩9g，炒白术15g，紫苏梗9g，莲房炭12g，苎麻根30g，生地12g，醋香附12g，盐杜仲12g，炙黄芪30g，白芍9g，阿胶11g 烊化，白芨9g），3 剂。

后于门诊定期监测早孕三项及妇科彩超，西药予黄体酮注射液肌注、地屈孕酮片口服，中药予固胎止血方加减，随症调方，患者阴道流血逐渐消失。2020.08.03 妇科彩超：宫内单胎（12+W），胚胎发育良好，NT 正常，嘱定期产检。

2 讨论

按：原发性不孕症病因繁多，女方常见于盆腔因素（包括输卵管病变、盆腔粘连和盆腔炎症等）及排卵障碍（包括卵巢病变等，如PCOS），男方最常见于精液异常，以及其他不明原因性不孕（如免疫因素等）[1]。中医认为不孕症主要病机为肾气亏虚、冲任失调。《内经》云：“肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。王东梅教授在近10 个月的调理过程中，主要分为三个阶段，总结如下。

2.1 第一阶段：辨病求因，审因论治，男女同治。

2.1.1 调整月经周期--温补肾阳，活血通经

王东梅教授认为毓麟之要，首在调经。经本于肾，肾主生殖，肾气旺盛，任通冲盛，月事如期，两精相搏，方能受孕。本例患者月经稀发多年，未避孕未孕6 年，属于PCOS 型不孕症，观其症状，辨其舌脉，为肾阳虚证，肾阳虚弱，命门火衰，胞宫虚寒，难以摄精为不孕的主要病机，对此王教授采用临床多年经验方调经毓麟汤以温补肾阳、活血通经，方中紫石英、仙灵脾补肾助阳，共为君药，二者对下丘脑-垂体-卵巢生殖轴功能有调节作用；花椒专入督脉，温肾补火，肉桂补阳温中、通经脉，枸杞子、盐续断补肝肾、养精血、行血脉，当归、白芍补血养阴调经，山药、黄芪健脾益气，香附疏肝理气，莪术破淤血，皂角刺辛散温通，与牛膝并用引血下行，川芎、丹皮活血消瘀，丹皮凉血，可制约诸温药之燥性，全方肾、肝、脾同治，温、补、活共用。患者经行量少，中药加入葛根、麦冬、鹿角胶等滋益精血之品，取“津血同源”之意。配合优思明调理3 月后，患者恢复月经周期，内分泌六项检查已正常。

2.1.2 疏通输卵管，缓解盆腔炎症--理气活血、化瘀通络

患者存在支原体感染，HSG 提示输卵管右侧不通，对此王东梅教授积极治疗支原体感染，解决输卵管病变，改善盆腔环境，基本思路为祛瘀通任，治疗原则为理气活血、化瘀通络。中药所选方剂通任种子汤为全国名老中医李广文教授（亦是王师之师）临床经验用方，用于治疗输卵管阻塞性不孕之气滞血瘀证，方中醋元胡、醋香附活血祛瘀理气，皂角刺、路路通消肿攻散通络，连翘清热散结，三棱、莪术行气破血，丹参、赤芍、川芎、红花活血活血、消炎止痛，炙甘草、小茴香温中缓急，白芍、当归养阴血；大便不成形加炒白术、薏苡仁以健脾化湿；肾阳虚加紫石英、盐续断温肾壮阳。配合通任方封包热敷，以增强祛瘀通络、消肿散结之功。

2.1.3 解决男方精液不液化--清热降火、滋阴补肾

受孕的根本机理在于“两精相搏”，因此夫妻任何一方的原因都不可忽视。男方虽此前检查精液常规未见异常，但因报告单已丢失，具体时间不详，因此王教授认为男方有复查精液常规的必要性，并强调医者临床诊疗时切忌主观臆断，须有理有据且眼见为实，后检验结果提示精液1 小时不液化。西医认为，存在于前列腺液中的某种蛋白酶的缺乏是导致精液液化障碍的主要机制，常见于慢性前列腺炎、精囊炎等[2]，中医认为湿热、瘀血、痰浊等为主要病因，辨证分型多样，或虚或实，或虚实夹杂。王东梅教授辨此病为肾阴虚证，选用中成药知柏地黄丸以清热降火、滋阴补肾，其中知母、黄柏专泻肾火，知母滋阴润燥，黄柏清热燥湿，二者配伍可减轻前列腺充血、炎症等症状，其他中药成分构成六味地黄丸，专滋补肾阴。

2.2 第二阶段：监测排卵，中西并用，指导同房

在患者备孕阶段，王东梅教授根据月经周期调整用药。卵泡期予通任种子汤加减；排卵期予B 超监测排卵，指导同房，周期性应用枸橼酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG 促排；黄体期予中药芩术寿胎丸加减，寿胎丸原方（盐续断、菟丝子、桑寄生、阿胶）乃清代张锡纯为治疗肾虚、胎元不固之滑胎而设，芩术寿胎丸在其原方补肾益精、固摄冲任的基础上加入安胎圣药--黄芩、白术，前者清热安胎，后者和中安胎，黄芪、山药健脾益气，白芍养血柔肝，杜仲补益肝肾安胎，醋香附疏肝理气，紫苏梗顺气宽中安胎，王教授另加葛根、连翘、路路通以清热生津通络。患者月经中期内膜偏薄，王教授还予3 剂调经毓麟汤，并稍佐滋益精血之品以温补肾阳，养阴益精，配合补佳乐增加剂量以促进内膜生长。另针刺子宫、关元等穴位以协助排卵。

2.3 第三阶段：安胎--固肾安胎，清热止血。

促排卵两周期后患者成功受孕，孕后阴道少量流血，而无腰酸腹痛，中医诊为“胎漏”，辨为肾虚血热证，王教授在芩术寿胎丸基础上加入凉血止血、滋阴益肾之药味而成固胎止血方，其中墨旱莲、生地清热凉血、养阴益肾，苎麻根凉血止血、清热安胎，莲房炭化瘀止血，仙鹤草、白芨收敛止血，全方配伍得当，治病与安胎并举，固本安胎为主，清热止血为辅；配合西药地屈孕酮片口服、黄体酮注射液肌注以促进胚胎发育。

3 总结

不孕症原因复杂，必须充分排除引起不孕的所有病因，方能对症下药。王东梅教授对本例患者予以分阶段治疗，第一阶段辨病求因，审因论治，男女同治：(1)调整月经周期，治则温补肾阳，活血通经；(2)疏通输卵管，缓解盆腔炎症，治则理气活血、化瘀通络；(3)解决男方精液不液化，治则清热降火、滋阴补肾，解决了患者多年不孕的男女双方病因。第二阶段监测排卵，中西并用，指导同房：卵泡期予通任种子汤加减；排卵期予B 超监测排卵，指导同房；黄体期予中药芩术寿胎丸加减，辅以西医促排卵药物。第三阶段安胎以固肾安胎、清热止血为原则，辅以补充外源性孕激素。在整个诊疗过程中，有条不紊，充分发挥中医“整体观”“辨证观”思路，考虑周全，逐一排除和解决不孕病因，并且结合针刺、封包贴敷中医外治特色，配合中成药、西药，方法多样，使每一阶段都成效渐现，增强患者信心；同时注重调畅情志，减轻患者心理负担。孕三月后继续随访，观察其妊娠结局。