紫癜性肾炎的中医辨治研究

刘灿，王玉娇，魏锦慧，马鸿斌*

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

0 引言

过敏性紫癜性肾炎(henoch schonlein purpura nephritis, HSPN)是过敏性紫癜引起的肾脏损害，常以反复紫癜、血尿及（或）不同程度蛋白尿为主要表现，可发生于任何年龄，以儿童多见[1]，成人也不少见，占成人继发性肾病的第二位[2]。约有15%～20%的HSPN 可能发展为慢性肾衰竭[3]。西医目前主要以激素、免疫抑制、抗凝、RAS 阻断、利尿消肿及对症治疗，严重者需血液透析或肾脏替代治疗[4]。

中医古文中没有本病名的记载，究其临床表现可归纳为“发斑”、“尿浊”、“水肿”等范畴。多因外感风湿热毒时邪，郁而化热、化火，迫血妄行见皮肤紫癜，伤及肾络见血尿；或饮食不当，内外湿邪雍遏，脾运失司而生肿胀；肾虚不固，精微外泄见蛋白尿。外因多为感受六淫之邪，内因多为饮食不当、禀赋不受、机体亏虚。诸多医家认为紫癜肾是本虚标实、虚实夹杂之证，以风、湿、热、瘀为标，肺脾肾亏虚为本，涉及心肝。中医讲究辨病与辨证相结合，根据病因、起病急缓、临床症状及医者审病思维等不同，有分因、分期、分部辨治及中医特色治疗，分析于下。

1 分因辨治

即根据患者感受风邪、热毒、瘀血、湿浊等的侧重面不同，紧抓主要致病因素进行辨证论治的一种方法。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化，为它病也”，症状多从风变而具风之特性，王耀献[5]强调从风论治，用药上注重病因的兼挟和证候的多歧，常选用蝉衣、僵蚕等，既能搜风通络，又兼解毒利咽。瘀血既是病理产物又是致病因素，活血化瘀应贯穿治疗始末[6,7]，且不忘清热[8-10]。伏毒往往是因热和瘀两种病理因素共同存在，新邪与伏毒相合侵犯人体时，治疗上应祛毒护正、化解透托[11]。“邪之所凑，其气必虚”其病理基础是正气不足，主要是脾虚胃弱，病理实质是湿热瘀等浊邪为患，病机根本在脾虚湿浊，黄世林等提出将芳香化浊活血法贯穿始终[12]。

2 分期辨治

急性期多因感受风热之邪或湿热内蕴, 迫血外行所致，紫癜往往色鲜、多呈密集分布, 慢性期多因脏腑亏虚，气不摄血或虚火内生，血随火动而引起，色暗、呈散在分布，正气亏虚到一定程度多连成片状。急性期多实证，以祛邪为主，慢性期多虚或虚实夹杂之证，祛邪兼以扶正治疗。急性期清解里热时当辅以淡竹叶、白茅根等调护阴津，慢性期投益气养阴之品时需不忘活血祛瘀，整个病程当遵循止血、消瘀、补虚等法[6]。除药物治疗外还应在疾病缓解期加强调护，劳逸结合，注意饮食，加强锻炼，提高免疫力，预防感冒，避免加重肾脏损害[13]。

3 分部辨治

时邪入里，郁而化热，熏蒸肌肤，见皮肤紫癜，上行于肺见咳嗽、鼻塞等肺系病症，下行于肾见尿血、蛋白尿等肾系病症，中阻于脾见浮肿、疲乏等脾系病症。邵朝弟[14]指出肾阴亏损、肺脾气虚、心肝火旺之人，易感受外毒，内外合邪而发病，治疗上先祛除火毒之邪气、再培补虚损之正气，灵活运用脏腑相关理论调和五脏关系，以正本清源。常克等[15]认为病变在少阴经腑，少阴之邪或由外邪直中，或由它经传入，疾病初期以“火”、“热”为甚，方用导赤止血散加味；中期以“毒”、“瘀”为主，方用敌蛋汤；后期以肾阴亏虚为主，方用新知柏地黄丸。张君[16]认为本病是以络脉损伤为病理基础，以“热、毒、瘀、虚”为病机，临床上以活络化瘀为原则加藤类药物，如海风藤、雷公藤等治疗。雷根平[17]提出“三部六法”，病兼咽喉指必见咽喉病，病机以热毒为主；病见下肢指皮损仅见双下肢，以湿毒为主；病见全身指全身皮肤紫癜，有血热、营卫不和、脾胃虚损和肾虚不固之不同，继而分别予以清热解毒、抗敏除湿、凉血散瘀、调和营卫、益气健脾、养阴补肾六法，临床应用，屡屡获效。

4 特色治疗

中药治疗HSPN 时不仅能明显改善临床症状，减少潜血、蛋白尿，降低高凝状态，调节免疫，还能减少激素及免疫抑制剂的不良反应，降低复发率，改善肾功能，缩短治疗时间，在临床上应用日益广泛[8,17-21]。基于中医辨证运用针刺、穴位贴敷、中药透药等中医手段的治疗方式也屡见不鲜，且疗效显著。研究者将70 例急性肾炎综合征型HSPN 随机分为刺络疗法组40 例：实证采用三棱针点刺合谷、曲池、血海等穴，虚证采用毫针浅刺脾俞、肾俞、足三里等穴，西药强的松组30 例，观察治疗前后相应症状及实验室检查，发现刺络疗法疗效显著，优于强的松组(P＜0.05)，且实证疗效优于虚证[22]。治疗复发性HSPN 时在一般治疗（抗过敏、抗凝、免疫抑制剂、对症）基础上，将中药微细化和液化处理，装袋加醋浸泡后外敷于两侧肾区，用药物导入仪促使药液进入机体的治疗可以明显缓解临床症状[18]。

5 小结

HSPN 是现代医学命名的疾病，古代文献对本病的认识没有系统化。因气候地域的差异，现代各中医家根据自身所学有不同认识，其临床辨证方法不一，用药多样，通过前文总结，可以得到验证。中医认为人是内外协调的有机整体，任何辨证都应基于整体审查上分析，避免因小失大。其中分因辨治是要揪出主要致病因素，针对关键病理因素选相应治法，属于病性辨证一脉；分部辨治即从微观上分析病变部位，宏观上分析疾病进展方向，属于病位辨证一脉；分期辨治即分清病势急缓，辨明疾病虚实，确定治疗总纲。三者之间相辅相成，需明病情轻重，理传变路径，全方位认识疾病。进一步凝练各医家思想，不断提升对疾病的认识，任重而道远。在西医诊断基础上辨病，四诊资料收集中辨证，集辨病辨证于一体，中医药在治疗HSPN 时有一定优势，但辨证分型及用药标准难以统一，且中医药临床报道多处于个人经验介绍阶段，缺乏大样本及分子水平研究，远期随访等工作亦不到位。进一步探索中医药对本病的治疗，发挥中西医结合的优势，将是我们未来探索的道路。