授权教育护理模式在中青年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后的应用

蒲 玉 李 浩

辽宁省锦州市中心医院心内科，辽宁锦州 121000

急性心肌梗死是严重威胁患者生命健康的常见心血管疾病，尽早疏通病变的血管是挽救生命的重要手段[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）能及时恢复心脏血流，改善患者心脏功能，提高患者生活质量，从而降低急性心肌梗死患者的死亡率[2]。指南推荐PCI术后患者应遵医嘱服用双联抗血小板药物，以此来减低术后心脏不良事件的再次发生率[3]。PCI 能够有效缓解心肌缺血的症状，从而使患者尤其是中青年患者，忽视术后改变不良生活方式及遵医嘱服药的重要性[4]。研究表明[5]，PCI术后6个月患者完全遵医嘱服药的依从性仅为39.8%，术后12个月服药的依从性降为33.9%，因此选取有效的健康教育模式来提高服药的依从性，对改善患者的预后意义重大。授权教育护理模式以患者为中心，使患者拥有自我管理疾病的权利，帮助患者发掘个人健康潜力，提升个人对自身健康的责任感，提高个人改变健康行为的自我能力与信心[6]。该模式最早应用于糖尿病中，目前已拓展到心血管系统疾病、肾脏病等慢性病的健康教育中[7-8]。中青年PCI术后患者对于自身健康的关注度较低，治疗与服药依从性较差[9]，为了提高患者的服药依从性，本研究采取了授权教育的健康教育模式，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月辽宁省锦州市中心医院心内科收治的114例行PCI术的中青年急性心肌梗死患者作为研究对象，采用便利抽样法，按照入院顺序分为对照组（54例）与观察组（60例）。对照组中，男32例，女22例；年龄18～59岁，平均（38.19±8.17）岁；高中及以下学历36例，大专及以上学历18例；未婚16例，已婚38例；吸烟30例，不吸烟24例；饮酒40例，不饮酒14例；放置1个支架者39例，放置2个及以上支架者15例。观察组中，男37例，女23例；年龄18～58岁，平均（36.45±7.17）岁；高中及以下学历38例，大专及以上学历22例；未婚18例，已婚42例；吸烟32例，不吸烟48例；饮酒46例，不饮酒14例；放置1个支架者47例，放置2个及以上支架者13例。两组在性别、年龄、学历、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、植入支架个数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合中华医学会心脏病学会对急性心肌梗死的诊断标准[10]，且自愿行PCI术；②年龄18～59岁；③能够正常阅读和语言表达；④知情同意自愿参加且有固定的联系方式可接受随访。排除标准：①多器官功能不全患者或癌症患者或终末期疾病者；②PCI术后仍需进行冠状动脉旁路移植术者；③因各种原因自愿退出或失访者。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

在住院期间，对照组患者接受本科PCI术后常规健康教育护理，包括冠心病发病机制与治疗原则、活动与饮食注意事项、PCI 围术期护理、出院后的随访注意事项、急救处理与用药注意事项等。患者出院时由管床医生和责任护士再次进行健康教育与指导，嘱患者出院后坚持按医嘱服用抗血小板药物至少1年，并按要求及时复诊或出现不适时及时就医。患者出院后每月进行1次电话随访，为期1年。

观察组患者除接受本科PCI术后常规健康教育外，另外对其实施授权教育。首先由研究者向患者说明该研究的目的及护理模式实施方法，严格按照授权理论的基本步骤进行实施，具体如下。①前期准备：首先结合患者的一般资料、病情、实验室指标、冠脉造影与手术方式等进行动态评估，奠定开展后续授权教育的基础；②确立问题：结合患者的个体评估结果，基于用药指导的内容对患者进行提问，如“术后感觉如何？”“术后遵医嘱服药对您来说是否很重要并很有必要？”“术后您是否会遵医嘱按时服药？”“阿司匹林、氯吡格雷等基本药物的常见副作用有哪些？”“目前哪些因素影响到您遵医嘱服药？”等问题；鼓励并引导患者找出影响自身服药依从性差原因，培养患者主动发现和提出相关问题的能力[11]。在沟通交流中与患者建立和谐的互动关系，强调患者及教育者处于平等地位，使患者意识到自己在医疗护理决策中具有主导权；③表达感情：引导患者合理宣泄情感，使患者在宣泄情感的同时认知自身，提高其主观动能性，从意识上认识遵医嘱服药的重要性和必要性，以利于下一步骤的实施[11]；④设立目标：通过谈话交流引导并协助患者设立合理的目标，医护人员给出合理建议，由患者自己权衡遵医嘱服药的益处，帮助患者制定短期目标[11]。通过设立服药目标，使患者具有明确的方向，有了方向能够激发患者的积极性与内在潜力，进而在个体行为上做出积极正向的改变；⑤制订计划：结合患者设立的服药目标，医护人员协助患者根据其自身的情况制定合理且切实可行的方案[11]；⑥效果评估：医护人员定期对患者进行跟踪随访，与患者共同来评价计划实施及完成情况，目标实现情况，共同总结计划实施与目标实现过程中遇到的经验与障碍。医、护、患共同分析导致目标未实现的原因与障碍，结合患者自身的能力合理调整计划和目标，并把效果评价情况反馈于下一次的实施中，然后再次按照基本步骤进行授权教育，从而形成一个循序向上的良性循环[11]。

入院时分别记录两组研究对象的一般资料，并在出院时存留两组的联系方式。出院1年后，对于能亲自来医院复查的研究对象现场填写Morisky 服药依从性量表和冠心病自我管理行为量表，并询问1年内是否有心脏不良事件发生；对于不能亲自来医院复查的研究对象电话询问Morisky 量表和冠心病自我管理行为量表的内容及是否有心脏不良事件的发生。

1.3 观察指标及评价标准

本研究的观察指标为患者出院1年后服药的依从性、冠心病自我管理行为和心脏不良事件发生率。

服药依从性采用Morisky 量表进行评价，该问卷的克朗巴哈系数（Cronbach′s α）为0.61，包括4个条目：你是否有忘记服药的经历？是否有时不注意服药？当你自觉症状有改善时，是否曾停药？当你自觉症状更糟时，是否有停药？ 回答“否”得1分，否则不得分。总分＜3分时表明依从性差，≥3分时表明依从性好[12]。冠心病自我管理行为采用冠心病自我管理行为量表（CSMS）[13]进行评价，该量表共29个条目，包括疾病管理、生活管理与情绪管理3个维度。该问卷采用李克特量表（Likert）5级计分法，从“从不”“很少”“偶尔”“经常”到“总是”依次计为1～5分，总分29～135分，＜81分为低水平，81～107分为中水平，108～135分为高水平[14]。心绞痛复发、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、再次血运重建和心源性死亡均为心脏不良事件[15]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI术后患者服药依从性比较

随访1年后，对照组中服药依从性较好者占77.8%（42/54）；观察组中服药依从性较好者占93.3%（56/60）。两组比较，观察组患者在服药依从性方面优于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.700，P=0.017）。

2.2 两组患者自我管理行为水平的比较

随访1年后，观察组中冠心病自我管理行为处于中水平和高水平的患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者自我管理行为水平的比较[n（%）]

2.3 两组患者心脏不良事件总发生率比较

随访1年后，观察组患者的心脏不良事件总发生率为3.3%，低于对照组的14.8%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者心脏不良事件总发生率比较[n（%）]

3 讨论

急性心肌梗死发病迅速，病情危急，行PCI 能及时将阻塞的血管完全性开通[16]，但是术后症状缓解并不代表完全康复，术后还应遵医嘱长期规律服药，降低血管内狭窄的再次发生率。PCI术后患者应进行阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板药物治疗，过早中断抗血小板药物治疗可能会增加支架内血栓形成的风险，一旦发生支架内血栓，死亡率可高达80%[17]；同时PCI术后患者遵医嘱规律服用抗血小板聚集类、他汀类和β-受体阻滞剂等药物能显著降低心脏不良事件再次发生的风险[18]，所以采取措施来提高PCI术后服药依从性有着重要意义。

中青年患者由于存在吸烟喝酒等不良生活习惯，加之对疾病不够重视以及缺乏疾病自我管理能力、生活方式难以改变等诸多因素，导致中青年患者PCI术后服药依从性不高，从而PCI术后再住院率、不良心血管事件的发生率仍居高不下[19-21]。因此应选择一种新的健康教育模式能够使患者自身认识到遵医嘱服药的重要性，进而不断丰富自身的用药知识，强化规律用药的信念与行为，从而提高患者遵医嘱服药的依从性和冠心病自我管理行为水平。本研究结果显示，授权教育护理模式能够提高中青年行PCI患者的服药依从性和冠心病自我管理行为水平，从而降低心脏不良事件的发生率。

授权教育护理模式相较于常规的健康教育，能够充分体现患者对于医疗决策、疾病护理与管理的选择权与决定权，从而更好地发挥患者的主观能动性[22]。国外有研究表明，授权教育可提高患者在医疗护理活动中的参与度与决策权，从而提高了配合治疗的依从性和自我管理水平[23]，与本研究结果一致。本研究结果显示，接受授权教育护理模式的观察组患者服药依从性和冠心病自我管理行为水平高于接受常规健康教育的对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明授权教育护理模式能够提高中青年行PCI患者的服药依从性和冠心病自我管理行为水平。授权教育护理模式把“以患者为中心”作为核心理念，强调了医患双方在医疗护理决策中处于平等的地位。该健康教育模式下患者可向医护人员主动表达情感与需求、寻求医护人员的支持与帮助，改变了既往在医疗与护理活动中医护人员处于主导地位，患者处于被动地位的传统医学模式[24]。健康授权护理模式下，在制定健康计划与目标，以及医疗护理措施的过程中，患者处于主导地位，医护人员仅以协助者的身份来帮助患者，激发了患者的主动性与积极性[11]。传统模式下的健康教育，患者作为医疗与健康信息的被动接受者，对于医护人员给出的建议与健康指导，虽然能够在一定程度上听取和接受，但对于行为的改变却缺乏自身信念、行动力与执行力，从而导致治疗和用药依从性差，自我管理行为差，水平低。相关研究[25]显示以患者为中心的健康促进模式，更容易被急性心梗患者特别是中青年患者所接受并采纳，患者在主动参与到医疗护理决策及疾病的自我管理中更具有主观能动性。所以本研究中以患者为中心的授权教育护理模式也更容易被中青年行PCI患者接受，并产生行为上的改变，从而能够遵医嘱合理服药，并积极改变不良的生活方式，积极参与到冠心病的自我管理中，进而在一定程度上减少了心脏不良事件的发生率。

综上所述，授权教育护理模式相较于传统的健康教育更容易被中青年行PCI 的患者所接受，能够提高中青年PCI术后患者的服药依从性，进而在一定程度上减少心脏不良事件的发生率，值得在中青年PCI术后患者中推广使用。