情景模拟教学在小儿普外科住培医师临床培训中的应用研究

郭振华 王 佚 翟 瑄 余更生 李晓庆▲

1.重庆医科大学附属儿童医院（国家住院医师规范化培训示范基地）胃肠新生儿外科，重庆 400014；2.重庆医科大学附属儿童医院（国家住院医师规范化培训示范基地）神经外科，重庆 400014；3.重庆医科大学附属儿童医院（国家住院医师规范化培训示范基地）毕教科，重庆 400014

小儿普外科为小儿外科医学教学的重要科室之一，有很强的学科特点。小儿普外科病种复杂、急重症多，临床教学的知识点分散，涉及到多种学科的综合知识。住培医师在小儿普外科的学习培训是整个小儿外科培训的关键一环，需要住培医师兼具扎实全面的医学理论知识和熟练的实践技能。由于儿科患者的特殊性，患儿家属法律意识增强，对住培医师带有极大的不信任感，致使儿外科临床教学难度增大。临床教学中，住培医师只能作为配角承担执行者和观摩者的角色，不利于独立的临床思维能力的培养[1-2]。模拟医学教育（simulation based medical education，SBME）为临床教学提供新的途径，能培养和提高培训学员的诊断技能、沟通技巧和各项操作技能，越来越受到医学教育的重视[3-4]。目前国内采用情景模拟技术对小儿普外科住培医师培训的研究较少，本研究以重庆医科大学附属儿童医院2018级进入普外科轮转的一年级住培医师为对象，分析情景模拟教学在小儿普外科住培医师临床技能培训中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆医科大学附属儿童医院2018级儿外科一年级住培医师共48例，培训时间为2018年11月1日～12月31日，共2个月。所有入组的住陪医师姓名和工号输入EXCEL 表格，并利用EXCEL 的随机分为两组，传统教学组和情景模拟教学组，每组各24例。每组再随机分为4个小组（每组6例）。每组男女生比例无差异。两组的住培医师由同一组教师按照相同的教材小儿外科学(5版）、教学内容和学时进行授课（同一教学内容为同一位教师）。两组住培医师的年龄、性别、医学基础课成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组住培医师一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 教学内容 根据小儿普外科住院医师规范化培训大纲要求，选择小儿普外科最常见需重点掌握的急腹症诊治作为临床培训教学内容。

1.2.2 教学方法 两组住培医师大学本科阶段为重庆医科大学儿科系学生，在儿童医院普外科本科轮转过程中曾短暂接触和接诊过小儿急腹症患儿。本研究传统教学组采用传统教学模式，情景模拟组采用情景模拟教学模式。情景模拟采用标准化脚本，脚本由普外科副主任医师以上的住培带教师资撰写并多次演练订正，所有的情景演练均围绕教学目标（掌握外科急腹症的诊断及处置）展开，标准化患者由专科住培老师担任，住培医师需完成对患者的接诊，病史询问，体格检查，必要的辅助检查，进行病例分析并作出诊断及相应的治疗方案。模拟教学结束后带教老师根据住培医师的表现及存在问题针对性的引导性反馈。

1.3 观察指标

1.3.1 小儿普外科相关理论考试和临床技能操作考核 临床考核按照标准的考核点和评分标准由专业考核教师评分，满分100分。

1.3.2 教学效果调查 采用自制的调查问卷对两组教学方法的认可度调查，内容包括基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养、医患沟通能力、团结合作能力、总体性评价方面，每项评分10分。分为不满意（0～4分），比较满意（5～7分），满意（8～10分）。

1.3.3 迷你临床评估（mini-clinical evaluation exercise，ini-CEX） 授课教师采用Mini-CEX评估方式，对两组住培医师临床技能考察，观察内容包括问诊技巧、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织能力、整体评价7 项核心能力，每项均采用3 等级、9分制评分：1～3分为有待加强，4～6分为达标，7～9分为优秀[3-6]。

1.3.4 教学满意度评分 对参与模拟教学培训师资和住培医师发放调查问卷，教师8 份，住培医师48 份。培训结束后进行满意度调查。根据教学方式在住培医师临床技能提高的满意程度打分，满分10分。分为不满意（0～4分），比较满意（5～7分），满意（8～10分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩的比较

情景模拟教学组理论考试和临床技能操作考核成绩均高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组出科考核成绩的比较（分，±s）

表2 两组出科考核成绩的比较（分，±s）

组别例数 理论考试 临床技能传统教学组情景模拟教学组t值P值24 24 75.27±2.7 85.3±2.9 4.384 0.012 74.34±2.5 87.3±2.6 6.223 0.003

2.2 两组教学效果的比较

情景模拟教学组在基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养、医患沟通能力、团结合作能力、总体性评价评分均高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3 两组Mini-CEX评估的比较

情景模拟教学组在问诊技巧、人文关怀、临床判断、沟通技能以及整体评价方面的分值高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.4 两组满意度评分的比较

情景模拟教学组无论是教师还是住培医师的满意度均高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生从学校步入临床工作的过渡阶段，也是医学生临床实践能力训练的关键时期，如何在临床教学中突出并加强医学生临床实践能力的培养，构建较完善的临床思维培养和考核体系对培育优秀的医学人才至关重要[7-8]。小儿外科兼具儿科和外科的特点，既要有儿科医师的临床思维，也需要完成高精度的诊疗操作，在当今的医疗环境下，培养合格的儿外科住培医师，尚有很多亟需解决的问题，主要表现在临床医疗资源相对不足，家属对住培医师信任度偏低及住培医师临床操作机会少等[1]。在儿科临床教学中引入情景模拟教学的研究，已在一些医学院校进行开展并取得较好的教学效果[9-10]。

表3 两组教学效果的比较表（分，±s）

表3 两组教学效果的比较表（分，±s）

组别例数 基础理论的理解问诊技巧提高操作技能提高临床思维能力培养医患沟通能力团结合作能力总体性评价传统教学组情景模拟教学组t值P值24 24 6.0±0.80 7.2±1.05 2.421 0.032 6.5±1.21 7.3±1.67 2.329 0.030 6.9±1.54 7.8±1.54 2.189 0.033 6.8±1.72 7.6±1.66 3.007 0.006 7.2±1.62 8.1±1.63 3.047 0.005 7.3±1.41 8.5±1.42 2.897 0.008 6.8±1.56 7.8±1.22 2.685 0.013

表4 两组mini-CEX评测结果的比较（分，±s）

表4 两组mini-CEX评测结果的比较（分，±s）

组别例数 问诊技巧 体格检查 人文关怀 临床判断组织能力 沟通技能 整体评价传统教学组情景模拟教学组t值P值24 24 6.1±0.60 7.5±0.55 2.979 0.041 6.2±0.71 6.6±0.67 0.709 0.517 6.1±0.54 7.8±0.54 3.856 0.018 6.0±0.72 7.6±0.66 2.837 0.047 6.8±0.62 7.1±0.63 0.588 0.588 6.4±0.41 7.8±0.42 4.131 0.015 5.8±0.56 7.1±0.22 3.742 0.020

表5 两组培训满意度的比较（分，±s）

表5 两组培训满意度的比较（分，±s）

组别 教师（n=4） 住培医师（n=24）传统教学组情景模拟教学组t值P值6.6±1.32 8.2±1.51 2.843 0.024 6.9±1.24 8.4±1.35 2.871 0.010

情景模拟教学的优势体现在解除住培医师的后顾之忧，可不断的试错，错误的治疗方案和处置措施，让住培医师更深刻认识到疾病发生发展不确定性，从而在实际临床中更能够理解给患儿提供安全有效治疗方案的重要意义。情景模拟教学结束后，还能通过视频复原住陪医师在临床诊治中的表现，并在指导教师的反馈下发现问题，从而更好的让住培医师提高临床技能，增强学以致用的能力。通过这种不断练习的模拟教学方法，住培医师在临床面对不同的患儿，可以将理论知识和临床实际进行结合，做出正确临床判定的能力得到提高[11-12]。本研究的结果表明，情景模拟教学组的住培医师在培训结束后的理论知识和临床技能考核中的成绩更好，而且在基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养、医患沟通能力、团结合作能力、总体性评价方面的评分均高于传统教学组（P<0.05）。这是因为对小儿普外科一些病情变化快，风险高的急腹症，在临床工作中处置不当，往往会造成严重后果。传统的临床带教，对危重患儿的处置，往往由高年资医师进行评估和完成，住培医师多数情况下为执行者或者观摩者参与疾病的诊治，无法得到直接的处置经验。而情景模拟教学是临床教学中的一种切实有效的教学方法，可以规避临床中的各种风险，有利于住培医师临床技能的培训和提高。

Mini-CEX是美国内科医学会发明并推荐使用一套兼具教学与评量的住院医师临床能力测评工具，不但对医学生专业技能进行全面综合的评估和考核，还对医学生的医患沟通能力，人文关怀方面的职业素养进行评估[13-14]。本研究中，情景模拟教学组的mini-CEX评分高于传统教学组（P<0.05），住培医师在临床思维能力及问诊技巧得到了提升，对病患的诊疗更加切实有效和符合临床治疗规范。此外，本研究结果也提示情景模拟教学组沟通技能和人文关怀评分更高。良好的医患沟通和人文关怀更有利于临床工作的开展，住培医师除掌握理论知识和扎实的临床技能，在面对焦虑的家长和烦躁的患儿时，如何取得患儿家属信任，也是以病人利益为中心的住院医师职业道德的体现。情景模拟教学通过标准化剧本进行角色互换和扮演，并通过评价反馈让住培医师深刻体会到医患沟通的重要性和人文关怀的必要性，而加深对职业素养的认识。

情景模拟教学可提高住培医师的临床技能和医患沟通能力，但这种新的学习方法仍然存在一些缺点[15-16]。为提高模拟教学的真实性，营造贴近临床的教学情景，本研究中的标准患者均由丰富带教经验的小儿普外科高年资主治医师担任，并事先根据标准化脚本反复演练，力求提供一致的临床模拟情景。但由于住培医师临床知识的缺乏，在进行情景模拟时不可避免会产生一种不真实的感觉，导致关键信息的遗漏，而影响临床思维活动的开展。另外，情景模拟教学对带教老师的业务水平和客观性提出了更高的要求，临床带教老师不但具备丰富的小儿普外科临床实践基础和教学经验，还要一定的时间来学习如何开发与教学目标相关的临床场景，并对研究设计方案和标准化程序设计可靠的测试方法，使其达到临床典型和符合教学的目的。

综上所述，小儿普外科住培医师临床教学采用情景模拟教学方式更贴近真实的临床体验，有利于提高住培医师理论联系实际的临床思维能力，缓解紧张的医患关系下，住培医师临床教学实践开展困难的尴尬局面，提高住培医师临床教学质量，同时带教老师也在教学中不断提高自己的临床技能，起到教学相长的作用。