清蛋白浓度变化与脓毒症预后的关系分析

陈 云 杨耀鹏 董文斌 李世福 古利明▲

1.昆明医科大学第六附属医院重症医学科，云南玉溪 653100；2.昆明医科大学第六附属医院急诊科，云南玉溪 653100；3.云南省玉溪市疾病预防控制中心性病艾滋病控制科，云南玉溪 653100

脓毒症是由于宿主对感染的反应失控而产生的一种综合症候群，可导致危及生命的器官功能障碍[1]。患者病情进展致脓毒性休克，目前，脓毒症仍是一种死亡率很高的疾病，尽管医学在进步，但脓毒症的形势依然严峻[2]。对脓毒症患者病情做出早期识别及治疗，能有效改善患者预后[3-4]。清蛋白（albumin，ALB）由肝脏产生，是人体最丰富的血浆蛋白[5]，是维持血浆胶体渗透压的主要成分。目前研究表明，ALB 水平与脓毒症不良预后相关[6-7]。但部分研究显示，脓毒症患者用ALB 干预未能改善存活率[8]。目前大多数研究仅关注脓毒症患者入院时ALB指标与预后的关系，却很少关注住院期间ALB 的变化与预后的相关性。本研究通过回顾性资料评估ALB浓度变化及蛋白干预与脓毒症预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1～11月昆明医科大学第六附属医院以脓毒症收住的162例患者。纳入标准：以脓毒症入院，脓毒症诊断符合2016年美国重症医学会（SCCM）发布的脓毒症与脓毒性休克定义国际共识[1]。排除标准：①年龄<18岁；②孕产妇；③ALB 检测次数<2次；④术中经历大出血或未控制的活动性出血者；⑤严重肝肾功不全（如肝硬化、大量蛋白尿）者；⑥营养不良者；⑦肿瘤患者。排除后剩余84例患者。根据预后分为生存组（60例）和死亡组（24例）。其中，男女比为50∶34≈1.5∶1；年龄71（54，80）岁。41.67%（35/84）的患者经蛋白干预治疗，干预天数4（3，6） d。本研究已经昆明医科大学第六附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究内容和方法

收集脓毒症患者基本人口学特征、基础疾病史、机械通气和血液净化及蛋白干预情况、实验室检测结果为入院后每次检测的ALB 结果相关资料。血清ALB 水平<25.00 g/L 患者，予20%人血清蛋白针（50 mL）输注，总计20.00 g/d。直至血清ALB浓度＞30.00 g/L及血流动力学稳定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用构成比（%）描述，组间比较采用χ2检验；偏态分布资料用中位数（M）和四分位数（P25，P75）描述，组间比较采用秩和检验。相关因素采用Logistic 回归模型分析。绘制受试者工作曲线（ROC），采用约登指数判断最佳临界点，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况的比较

死亡组的年龄、男性、机械通气、血液净化治疗、蛋白干预占比均高于存活组（P<0.05）；末次ALB、最低ALB、最高ALB 和首末次ALB浓度差低于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组基础病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组清蛋白干预的分层分析

生存组的蛋白干预层，首末次ALB浓度差为6.90（4.90～9.00）g/L，高于无蛋白干预层的3.15（-1.53，4.98）g/L，差异有统计学意义（Z=3.161，P=0.002）。死亡组的蛋白干预层，首末次ALB浓度差为3.90（1.20，6.10）g/L，高于无蛋白干预层的-4.60（-6.70，-2.60）g/L，差异有统计学意义（Z=2.774，P=0.006）。两组蛋白干预层，首末次ALB浓度差比较，差异无统计学意义（Z=1.867，P=0.062）（图1）。

表1 两组基本情况的比较[n（%）]

2.3 最低ALB、首末次ALB浓度差与死亡的关联

单因素结果显示，最低ALB、首末次ALB浓度差与患者是否死亡存在关联。在调整性别、年龄、是否蛋白干预等变量后，最低ALB（OR=0.626，95%CI：0.468～0.873）、首末次ALB浓度差（OR=0.318，95%CI：0.115～0.879）仍是患者死亡的保护因素，且两者存在正向交互作用（OR＞1，P<0.05）（表2）。

2.4 最低ALB、首末次ALB浓度差的ROC曲线分析

图1 两组蛋白干预的末首次ALB浓度差

ROC曲线结果显示，最低ALB 诊断灵敏度为78.3%，特异度为70.8%，曲线下面积为0.788（95%CI：0.688～0.888）；首末次ALB浓度差诊断灵敏度为81.3%，特异度为45.8%，曲线下面积为0.645（95%CI：0.513～0.778）。约登指数最大点对应的诊临界值最低ALB为24.1 g/L，首末次ALB 差小于-2 g/L，即当最低ALB<24.1 g/L 且末首次ALB 差<-2 g/L时，患者存在较高死亡风险（图2，表3）。

3 讨论

图2 最低ALB、首末次ALB浓度差的ROC曲线

一项中国脓毒症的大型前瞻性横断面调查发现，ICU 患者中1/5是脓毒症患者，且死亡率高达35.5%，高于欧美发达国家死亡率，且存在巨大的医疗和经济负担[9]。脓毒症病理生理机制复杂，主要表现为高水平的氧化应激反应，大量反应性氧自由基（ROS）和反应性氮自由基（RNS）产生，氧化与抗氧化系统失衡导致多器官功能损伤，另外毛细血管内皮细胞损伤及内皮上多糖包被破坏后，毛细血管通透性增高，使产生广泛及难以控制的毛细血管渗漏，ALB 大量从血管内渗出到组织间隙，而导致低蛋白血症、有效循环血量显著下降、凝血功能障碍等，推动脓毒症患者病情进展，导致多器官衰竭及死亡[10-11]。脓毒症患者如不能通过有效早期干预，持续失控的炎症反应可能会导致毛细血管渗漏持续存在、ALB 持续下降，因此，ALB 水平亦可认为是脓毒症病情严重程度的客观反应指标[12]。

失控的炎症反应导致微循环功能障碍是脓毒症发生发展的主要原因，ALB 在体内是一种重要的分子转运载体，具有缓冲酸碱、抗氧化和抗炎等诸多作用[13]，能改善感染性休克患者微血管内皮功能[14]，改善重症感染患者液体复苏的血流动力学指标[15]。有文献报道，输注人血清蛋白能提高脓毒症患者的ALB 水平[16]，但ALB 的干预与患者的预后无直接关联[17]。本研究结果显示，两组的蛋白干预层首末次ALB浓度差均高于无蛋白干预层患者（P<0.05）；但在蛋白干预层，首末次ALB浓度差两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示人血清蛋白输注能改脓毒症患者ALB浓度，但可能与患者最终临床结局无关。

表2 最低ALB、首末次ALB浓度差与死亡的关联

Kendall 等[18]研究发现，在非蛋白干预的脓毒症患者中，血清最低ALB 及ALB 趋势持续下降与患者的不良预后独立相关，当ALB 随时间成显著负向趋势时（-9.1 g/L），死亡风险增加29.4%。本研究中在调整混杂因素后发现，最低ALB、首末次ALB浓度差仍是患者死亡的相关因素，且最低ALB 和首末次ALB 差值诊断临界值分别为24.1 g/L 和-2 g/L。ALB是危重患者不良预后的生物标志物，其变化对可能的预后判断提供参考，但ALB 并非直接干预的目标，动态监测ALB指标变化以便于对脓毒症患者病情观察时及时评估及处理，降低脓毒症患者死亡发生风险。

本研究存在局限性：①本研究为单中心回顾性研究，存在样本量少，样本的选取受地域性限制；②蛋白干预只针对于危重症者（ALB 水平<25.00 g/L），存在选择偏倚；③本研究未考虑时间间隔对ALB 变化的影响，由于资料的缺失本研究未深入分析，但本研究得出的初步结论能为后续研究提供依据。

综上所述，最低ALB、末次与首次ALB浓度差与脓毒症患者预后存在关联，蛋白干预能改变血清ALB浓度趋势，但与最终临床结局无关。当最低ALB<24.1 g/L 且首末次ALB 差值小于-2 g/L时，脓毒症患者存在较高死亡风险。