98例蛇伤性溃疡防治的回顾性分析

曾维兰 邱 红 肖 莉 魏 玲 王 婧

江西省赣州市人民医院急诊科，江西赣州 341000

毒蛇咬伤是一项世界性公共健康问题，成为许多国家人民生命安全的一大威胁。据估计，全球每年有421 000例毒蛇咬伤事件发生，大概20 000 人死亡[1]，发展中国家热带雨林地区毒蛇咬伤致残率高居榜首。毒蛇咬伤患者临床结局与毒蛇的种类、伤口深度、注入毒量及患者自身年龄、性别和一般健康状况有关[2]。其中，溃疡是蛇伤患者最常见并发症之一，轻则伤口坏死，溃疡缠绵难愈；重则伤口周围组织广泛坏死，伤及深筋膜、骨骼，甚至导致患者肢体功能障碍截肢/截趾[3]。早期积极有效治疗是降低溃疡发病率、减轻溃疡严重程度的关键。本研究对赣州市人民医院收治的98例蛇伤性溃疡的患者基本情况、临床表现、临床治疗、护理及相关预后情况总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集赣州市人民医院2009年1～9月收治的98例蛇伤性溃疡患者为此次回顾性分析。

1.1.1 蛇伤性溃疡的诊断依据 ①有明确或可疑蛇咬伤史；②咬伤部位有一处或多处点状牙痕，局部肿胀，疼痛，青紫，水泡，血泡，瘀斑或坏死组织。

1.1.2 蛇伤溃疡分度标准分 Ⅰ度溃疡指皮肤溃烂面积≤4 cm×4 cm（若局部仅有水泡或表皮溃烂者，虽面积＞4 cm×4 cm，仍为Ⅰ度溃疡）；Ⅱ度溃疡指皮肤溃烂面积4 cm×4 cm～8 cm×8 cm，或面积虽小于此范围，但溃疡深度达肌层者；Ⅲ度溃疡指皮肤破溃面积≥8 cm×8 cm，深达肌层或累及筋骨[4]。

1.2 治疗方法

患者实施程序化综合治疗方案，具体包括5个方面。①一般处理：详细询问病史，明确被攻击毒蛇种类，包括其名称、外形、颜色，并认真诊查伤口局部情况及全身情况，若不明蛇种则暂先按毒蛇咬伤处理。②排毒：尽快拔除毒牙，根据患者具体伤情用1∶5000高锰酸钾液、双氧水、大量清水或生理盐水等冲洗液伤口。其次切开冲洗，负压吸引排毒，小切口排毒[5-7]。按毒蛇牙痕方向纵向切开，如看不清牙痕，则做“十”字形切开0.5 cm，深达真皮，使淋巴液外流，用0.9%氯化钠溶液冲洗，用大注射器或吸引管负压吸引，彻底排清后敷盖消毒敷料，持续湿敷伤口以利排毒（五步蛇除外）。③局部封闭疗法：a.以利多卡因5 ml 加甲基泼尼松龙40 mg 或地塞米松10 mg 及同种抗蛇毒血清1/2 支加入0.9%氯化钠溶液20 ml 稀释，在伤口近心端关节处行环形局部封闭，伤口离关节较远时可在伤口周围局部封闭[8-9]。b.糜蛋白酶或胰蛋白酶局部封闭用法。糜蛋白酶5～10 mg 加入0.9%氯化钠溶液20～50 ml，或胰蛋白酶结晶2～4 mg 加入0.25%～0.5%普鲁卡因20 ml 溶液中，在伤口周围皮下浸润注射，在伤口肿胀的上方做环状封闭[10-11]。④外敷用药：在伤口周围肿胀处加用20%硫酸镁溶液或中草药湿敷，由于疗效有限，伤口肿胀明显时配合切开引流[12-13]。

1.3 研究方法

对患者记录一般资料，如性别、年龄、职业和蛇伤相关疾病特征，如攻击毒蛇种类（通过图谱，或将毒蛇带至医院协助患者识别毒蛇类别）、被攻击时间，受伤部位，是否院前急救，治疗时间，溃疡分度，全身症状等，总结其相关治疗及预后，分析其流行病学特点和规律。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，经Person 相关、秩和检验分析蛇伤性溃疡的相关影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 蛇伤性溃疡的人口学分布特征

蛇伤性溃疡高发于湿热的夏季（6～9月），以中青年男性居多，其职业绝大部分为农民。本研究中有3例10岁以下儿童在田间游玩时受伤，2例70岁以上老人因视力不佳，误踩毒蛇引起受伤（表1）。

表1 蛇伤性溃疡人口学分布特征（n=98）

2.2 蛇伤性溃疡疾病相关特征的研究

患者明确自身被攻击的毒蛇种类仅8例，其余90例无法明确毒蛇种类，可见居民对蛇类识别率（8.2%）低；25例在6 h 内就医，＞24～72 h 就医患者为少数，且仅极少数患者采取正确院前急救策略。患者溃疡最快在伤后0.5 h 发生，最迟于伤后26 h 发生，61.22%患者在咬伤后＞12～24 h 内发生溃疡；溃疡部位以四肢尤其是下肢居多；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度溃疡的发生率分别为42.60%、48.98%和8.16%；入院后平均治疗时间为（10.36±1.42）d，其中，23例患者溃疡创面检出细菌（表2）。

表2 蛇伤性溃疡疾病相关特征的研究（n=98）

2.3 患者不同就医时间Ⅱ～Ⅲ度溃疡发病率的比较

不同就诊时间的Ⅱ～Ⅲ度溃疡发病率比较，差异有统计学意义（χ2=9.32，P<0.001）。就诊延迟时间越久，蛇咬伤部位溃疡分级越高，且Ⅱ～Ⅲ度溃疡发病率增高（表3）。

表3 不同就诊时间的Ⅱ～Ⅲ度溃疡发病率的比较（n=98）

2.4 患者不同溃疡部位治疗时间的比较

患者不同溃疡部位治疗时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。下肢的治疗时间长于上肢和躯干（P<0.05）（表4）。

表4 不同溃疡部位治疗时间的比较（±s）

表4 不同溃疡部位治疗时间的比较（±s）

与下肢比较，*P<0.05

溃疡部位例数 平均治疗时间（d）上肢躯干下肢F值P值41 5 52 8.10±2.14 7.65±2.01 13.01±1.78 4.72 0.0136

3 讨论

毒蛇咬伤引起局部溃疡是蛇毒中多种毒素共同作用造成的，蛇毒的透明质酸酶、蛋白水解酶、肌肉毒素、细胞毒素和磷脂酶A2 等成分，破坏组织细胞结构，引起细胞消融，还造成局部组织缺血、缺氧、微循环障碍[5]。这是形成蛇伤后局部溃疡的主要原因和重要诱发因素。刘达恩等[6]对蛇伤性患者溃疡创面分泌物采集和培养，结果分离出菌株，这提示细菌感染在蛇咬伤后皮肤溃疡中有不可忽视的作用。本研究结果显示，毒蛇咬伤伤后7～24 h、＞24～72 h、＞72 h 接受救治者Ⅱ度和Ⅲ度溃疡发病率发生率分别为40.00%、80.00%、83.33%，与现有报道比较，本研究＞72 h 就诊患者溃疡发生率为83.33%，低于前人研究结果95.00%[6-7]，这可能是由于本研究中只将Ⅱ度和Ⅲ度溃疡纳入统计分析的原因。

本研究结果显示，蛇伤性溃疡有明显的季节性，春夏季节高发，尤以夏季（6～9月）为主。尤其在我国南方地区，夏季闷热潮湿有利于蛇类繁殖。我院所在赣南地区，广泛分布毒蛇种类有眼镜蛇，蝮蛇，金环蛇，银环蛇等，由于蛇毒中含有多种对组织细胞及血管物质，如卵磷脂酶A 使机体释放组织胺、5-羟色胺及缓动素而引起组织水肿、炎症反应及剧烈疼痛；细胞素、出血毒素和蛋白质水解酶可破坏血管壁，引起出血及组织损伤，甚至发生大面积深部组织坏死，尤其是眼镜蛇咬伤后，溃疡的发生几乎不可避免，部分患者甚至出现肢体溃烂坏死而致残[7]。夏季作业中，由于肢体暴露面积多，更容易受到毒蛇攻击。在本研究的98例蛇伤性溃疡患者中，60.00%以上为中青年男性，这也体现中青年男性在农业生产中流砥柱作用。需要特别注意的是，不同部位的溃疡的治疗时间长短也存在差异，其中下肢的蛇伤性溃疡治疗时间长于躯干和上肢，这可能是由于下肢末梢血液循环较躯干和上肢差，新生皮肤生长更缓慢有关。

本研究结果显示，仅25.51%的蛇伤患者在6 h 内就医，而就医时间长短与蛇伤溃疡的严重程度有重要相关性，就医时间越短，溃疡程度越轻，反之则越严重。本研究结果显示，≤6 h 内就医发生Ⅱ度和Ⅲ度溃疡的概率为36.00%，而＞24～72 h后就医的蛇伤患者Ⅱ度和Ⅲ度溃疡的发生率为81.58%，究其原因：①由于居民对毒蛇伤的认识不足，以及对伤情过于轻判等错误认识延误治疗，导致严重后果；②不恰当的现场处置，如局部包扎过紧加重伤情，这警示在不幸发生蛇咬伤后必须在最短时间内就医非常重要，可有效避免重度溃疡情况发生。相关部门应加大对蛇伤预防和治疗的宣传力度，加强科普，并为其提供合适的防护用具。

综上所述，蛇伤行溃疡有季节特征，夏季尤为流行，以中青年男性为主。其溃疡部位有双手、双前臂、下肢、腿部、背部，但以下肢和前臂居多。不同部位溃疡治疗时间也有差异，下肢治疗时间稍长，且就医时间与溃疡的严重程度和治疗效果紧密相关，要注意蛇伤溃疡的防治，最大程度降低蛇伤对居民的危害。