高龄慢阻肺急性加重期患者行紧急膀胱镜检查麻醉管理1例

蔡法勇，散小虎，杨进国

（湖北医药学院附属东风医院，湖北 十堰 442000）

0 引言

膀胱镜检查具有创伤小、时间短的优点，但操作刺激较大，不适感明显。随着日间手术日益增多，要求诱导迅速达到适宜的肌松及麻醉深度，以及术毕患者快速苏醒，术后无不适症状[1]。骶骨阻滞和全麻均能满足该要求，但全麻更优于骶骨阻滞[2]。本例为慢阻肺急性加重期患者（AECOPD），长期呼吸机辅助通气，脱机后血氧饱和度难以维持，为加快术后康复，采取无创机械通气全身麻醉，具体内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，76岁，体重55kg。因“膀胱癌电切术后1月余，血尿2天”入院，1月多前因血尿在我院就诊，入院后诊断考虑膀胱癌并出血失血性休克、重度贫血、慢阻肺急性加重期、呼吸衰竭，予以补液、输血抗休克治疗，并急诊行膀胱镜检查+经尿道膀胱血块清除+经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理诊断:（膀胱）浸润性尿路上皮癌（ICD-O编码8120/3），术后送ICU恢复。现因膀胱浸润性尿路上皮癌电切术后1月余，血尿2天再次入院，拟行膀胱镜检查+经尿道膀胱肿瘤电切术，ASA分级为Ⅳ级。患者进入手术间监测血压120/70mmHg，心率为79次 /min，无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度为（SPO2）97%。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉诱导

入室后行连续生命体征监测，此时HR 80次/min、BP 115/61mmHg、RR 22次/min，吸空气下Sp02为88%，吸氧后达95%。开放静脉通道，面罩吸氧，给予咪达唑仑0.03mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（1mL、50μg，国药准字H20054171，批号：01A07101 A3，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司）0.10μg/kg，依托咪酯乳状注射液（10mL、20mg，国药准字H20020511，批号：YT200824，生产企业：江苏恩华药业股份有限公司）0.2mg/kg，米库氯铵注射液（5mL、10mg，进口药品注册证号H20181155，批号：EB5B，生产企业：GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA）0.2mg/kg（0.9%氯化钠溶液稀释至0.1mg/mL，）后入麻醉状态，给药90s后行喉罩植入，无体动呛咳，予胶布固定，硅胶绷带固定面罩，行无创机械通气。随后记录患者生命体征：血压 121/66mmHg，心率 85 次 /min，血氧饱和度为 98%。

1.2.2 全身麻醉维持

术 中 丙 泊 酚 乳 状 注 射 液（50mL、0.5g，国 药 准 字H20040300，批号：12101061-1，生产企业：西安力邦制药有效公司）联合盐酸瑞芬太尼（1mg，国药准字H20030197，批号：00A11111，生产企业：宜昌人福药业有限责任公司）静脉持续泵入，丙泊酚150μg/（kg·min），盐酸瑞芬太尼0.20μg/（kg·min），间断给予米库氯铵 0.1mg/kg。给药条件：患者出现体动或自主呼吸，或间隔时间达到 15min。第 1 次给药：诱导15min 后，给予6.5mg 米库氯铵。

1.2.3 麻醉苏醒

麻醉诱导30min后手术结束，及时停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼。手术结束5min后开始出现呛咳反射，随之恢复自主呼吸。3min后，患者恢复意识、正常应答，测试其握力可，且抬头时间可持续5s以上，监测 SPO2 为 99%，取出喉罩。患者生命体征平稳，无疼痛及呼吸不畅等症状。随后送入PACU观察，清醒安全返回病房。

1.3 观察指标

观察患者术中、术后有无神经系统及心血管系统不良反应，及术后患者康复情况，调查患者麻醉满意度。

2 结果

术后第1天、第2天随访，患者对麻醉较为满意，诉无明显不适，无术中知晓，术后无恶心、呕吐、全身肌肉酸痛等不良情况发出现。

3 讨论

该患者76岁高龄，基础情况差，为尽量减少麻醉对患者术后的影响，麻醉维持选择瑞芬太尼、丙泊酚和米库氯铵，及无创通气（NIV）。米库氯铵与顺式阿曲库铵比较，在恢复指数、拔管时间和PACU停留时间均明显短于顺式阿曲库铵，术后神经肌肉功能恢复快、不良反应发生率低[3]。米库氯铵和去极化肌松药琥珀胆碱相比，无二相阻滞、术后肌肉疼痛、恶性高热等不良反应，作用时间14min，消除半衰期2-3min，消除不直接依赖肝、肾功能，诱导苏醒迅速，易于控制肌松药的浓度及范围[4]。米库氯铵作肌松效果满意，术后残余少，且不良反应轻微，便于术中维持，及时预测清醒时间，常用剂量对自主神经系统及心血管系统无不良影响，安全有效，值得临床上推广[5]。本例中丙泊酚及瑞芬太尼复合应用并未引起明显的作用延长。指南建议在有呼吸衰竭早期迹象的AECOPD患者中应尽早使用NIV，因为证据显示，尽早使用NIV可能降低严重的呼吸性酸中毒和死亡率[6]，在现实环境中，NIV似乎比IMV更有效，更安全。对于急性呼吸衰竭的AECOPD，NIV的使用正在增加，但是普及率仍较低。COPD的死亡率正日益增加，临床可增加NIV的使用，加快术后康复，减少住院时间[7]。