安宫止血汤治疗崩漏经验浅析

李曌洋，周艳艳，李潇

（1. 河南中医药大学, 河南 郑州 450046；2.河南省中医院, 河南 郑州 450002）

0 引言

崩漏指经血非时暴下不止或淋漓不尽，是月经周期、经期及经量均发生严重失常的病证，《血证论》“崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩。行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩”。前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩漏为妇科的常见病，亦是疑难危急重症，属于现代医学异常子宫出血范畴，严重影响女性身心健康及生育，严重时甚至危及生命。周艳艳副主任医师从医数十载，对于崩漏的治疗有其独特的心得体会，总结出对于临床崩漏行之有效的经验方-安宫止血方。笔者有幸跟诊，受益良多，现将跟师期间导师有关本病的认识粗浅总结如下，供同道参考。

1 导师对病因病机的认识

1.1 病因

崩漏病因复杂，有素体脾虚，情志内伤，房劳多产，先天肾气不足等。《女科证治约旨》曰：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内积，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行，失其常度。”其均认为崩漏的发生与心肝脾肾有关，脏腑功能失调由虚而致瘀等病理的产生，久则伤及脾肾，血气俱虚，瘀热内积，冲任不固，故而产生缠绵难愈的崩漏。

1.2 病机

《丹溪心法》：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉，血气俱虚故也。”指出崩漏主要病机是冲任损伤，气血失调，胞宫不能制约经血，导致子宫藏泻失常，使血溢脉外。

1.2.1 气血亏虚，冲任不固

《医学正传》云：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运，故曰气主煦之，血主濡之。气与血无处不有。”气血关系密切，不可分割，血无气不行，气无血不止。女子以血为源，以血为本，故阴血应月而一下，“盖冲任之血，肝所主也。血海之血，行于络脉，女子月事以时下，皆此血也”。《圣济总录》：“冲任下为月水，妇人以冲任为本”，女子月经正常来潮与气血充盈密不可分，气血充盈则月经以时下，气血亏虚，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常，则发为崩漏。崩漏患者长期失血, 在出血的同时, 气随血脱, 气虚益甚, 气虚统摄不固, 血失固涩而导致血溢脉外, 气血皆虚[1]。气血无力固护经脉，循环往复，造成恶性结果。

1.2.2 脾肾亏虚，冲任虚损

“月经名曰信水，以五行惟土主信，土旺则月水有信，土虚则失信而漏下，甚则崩中矣”，“血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃”，“夫血者，水谷之精气也。”李东垣认为脾为生化之源，由此可见，血由气生化而来位于中焦，气血的生化依赖于脾胃运化功能的正常运行，脾气亏虚，脾胃运化功能失司，脾不统血，则发为崩漏。正如《济阴纲目·崩漏门》所言:“夫妇人以血为主,而血随气行,所以亡血者,由脾胃有伤,中气虚弱,不能收摄其血,故气者,血之统领也。尝譬之血犹水也,气犹堤也。堤坚则水不横决,气固则血不妄行”。若脾胃虚损，运化失常，升降失调，水湿内停，瘀久而化热或土虚木旺，迫血妄行，脾胃生化乏源，导致冲任虚损，不能制约经血，运血无力，瘀滞胞宫，血不循经而外行，可致经血下行无序[2]。《扁鹊心书》记载“夫人以脾为母，以肾为根”。脾为后天之本，肾为先天之本，主藏精、主生殖。女性肾气旺盛, 天癸至, 任通冲盛, 则月事以时下。如果妇人脾气虚弱，脾胃化生的水谷之精无法填补冲任，致使冲任不足，肾阴难补，加之冲任无脾胃之气固摄，致使妇人出血如注，崩血不止[3]。

1.2.3 由虚致瘀，瘀血贯穿始终

《景岳全书·妇人规》曰“崩漏不止，经乱之甚也……由漏而淋，由淋而崩，总因血病。”《诸病源候论·崩中漏下候》“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋沥不断，名曰崩中漏下。”《诸病源候论·妇人杂病诸候·瘀血候》载“月经痞涩不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则结成瘀。”由此可见七情内伤、气滞血瘀；或寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血；或崩漏日久，离经止血为瘀[4]。阳明实热可灼伤津液，煎熬成瘀血，阻于体内，日久化热，迫血妄行[5]。脾胃虚弱可致气滞血瘀，肾阳虚衰，无力鼓舞全身津液，气化与运行乏力，易致血瘀，故无论是脾虚、血热还是肾虚，皆可导致血瘀或由血瘀转化而来[6]。总之，瘀血可阻滞冲任、子宫，使血不归经，溢出脉外而妄行，发为崩漏，瘀血阻滞是崩漏发生的关键。

1.2.4 由虚、瘀致热，迫血旺行，加重疾病

《济阴纲目·经闭门》“血藏于肝，肝气不升，则热迫于下，故血不能藏而崩也”，女子以肝为先天，肝藏血，肝肾同源，若劳伤肝血，房耗过度必然使阴血虚损而生内热，热入血分，迫血妄行，故可见月经非时而下，淋漓不尽，成为崩漏[7]；或因情志不畅，肝郁化热而致崩。《素问·阴阳别论》亦记载“阴虚阳搏谓之崩。”阴不足不能敛阳，阳盛于外而致发热引起崩漏。《景岳全书·妇人规（上）》“妇人伤寒，或劳役，或怒气，发热适遇经行，以致热入血室，或血不止。”总之或因瘀发热，或素体阳胜血热或血虚、阴虚发热；或情志内伤、肝郁化热、阳明腑热等导致热伤冲任，热入血室，迫血妄行，故而发为崩漏。

2 治疗

《血证论》“吐衄便漏，其血无不离经……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血症总以祛瘀为要。”导师认为气虚致瘀、久瘀化热是崩漏发生的主要原因，导致瘀、热、虚病理的产生。气虚、气滞、血热、肾亏均可致瘀，在瘀血未形成前，机体处于“瘀血”变的病理变化过程，它是由量变到质变的过程[8]。因此“活血化瘀”这一治则贯穿崩漏的整个治疗周期，另外本着“急治标，缓治本”的理念，结合“塞流、澄源、复旧”治崩三法，临证之时因人、因病，辨证论治，同时着重从调理肝脾肾论治。周艳艳副主任医师善用化瘀止血、清热益气、疏肝健脾补肾之品，根据其多年治疗崩漏的临床经验用药，总结出安宫止血方（黄芪、党参、白术、升麻、贯众、香附、小蓟、红花、酒萸肉、茜草、海螵蛸、炮姜、鳖甲、荆芥）。全方以补气以摄血，化瘀以止血，寒热并用，攻补兼施。“补气以生血，新血生而瘀血自散矣”。

2.1 方药配伍

2.1.1 君药

黄芪、党参、白术为君药，补血益气健脾。三者共为君药，补血益气健脾。其因有三:补其气则可固血外溢。肺朝百脉，主一身之气，气血的正常运行有赖于肺的宣发肃降功能，给予补肺之黄芪、党参可通过调节五脏六腑之气血运行，补养冲任胞宫，固摄血液外溢；二因脾胃为气血化生之源，补脾胃之虚，可促进气血新生；三则气机充沛则可促瘀血排出。血为阴物，因阳而动[9]。凡血症，先分阴阳，有阴虚，有阳虚，《血证论·血下泄证治·崩带》载“崩中虽是血病，而实则因气虚也。气下陷则水随而泻，水为血之倡，气行则水行。宜服补气之药以升其水，水升则血升矣，补中益气治之。”方中党参偏于阴而补中, 黄芪偏于阳而实表, 二药相合, 一里一表, 一阴一阳, 相互为用, 益气之力更宏, 共奏扶正补气之功[10]。

2.1.2 臣药

2.1.2.1 升麻

善引脾胃清阳之气上升，能升阳气于至阴之下，可引足阳明清气右旋上行，助党参、黄芪、白术以补脾胃中之元气，益气升阳固脱，固血外溢。升麻、白术同用可调肝。

2.1.2.2 香附

为“血中之气药”，非补剂也，用之下气以推陈，可引血药至气分而散郁，有开郁散滞之功。《本草备要·草部》记载“气为血配，血因气行……香附阴中快气之药，气顺则血和畅，然须辅以凉血补气之药。故方中配伍香附既可增强参术补气摄血之功，亦能助力茜草行血活血之能。

2.1.2.3 茜草

通经脉瘀塞，止营血流溢。《本草纲目》描述其为“手足厥阴血分之药也，专于行血活血”，使血止而不留瘀，活血之法亦有二解，一者活血化瘀，二者活血生新，唐容川《血证论·吐血》即有所述:“凡有所瘀，……旧血不去，则新血断然不生;而新血不生，则旧血亦不能自去也”[11]。《本草新编》亦记载“茜草本行血之药，行血反能止血者，引血之归经耳……茜草之色与血色相同，入之血中，与血相合而同行，遂能引之归经……但既引入于各经，即当以补阴之药继之，则血安而不再沸”，与酒萸肉、鳖甲寒热并用，达到滋阴清热以止血，避免热迫血行之功；升麻、茜草一升一降，配合香附疏肝理气，共同调畅全身气机运行，血随气行，推动瘀血排出体外。现代药理显示[12]，茜草炭可以通过影响内外源性凝血系统、升高HGB含量、增大ADP诱导的血小板聚集率而达到止血作用，茜草既能化瘀,又能止血，即“生行熟止”。

2.1.2.4 红花

活血通经，祛瘀止痛。其质轻升浮, 善走外达上, 行血力胜[13]。《本草备要·草部》“少用养血、多则行血”然其长与行血，最消瘀热。《素问·调经论篇》曰:“血气者, 喜温而恶寒,寒则泣不能流, 温则消而去之”, 指出血液具有得温则行的特点, 需用温补阳气活血化瘀的治法[14]。方中祛瘀药与补益药同用，扶阳之中孕有活血之意，活血又以扶阳为基础前提，攻补兼施。

2.1.2.5 酒萸肉

补益肝肾、收敛固涩，《医学衷中参西录》“其性不但补肝，而兼能利通气血可知”。与黄芪、白术同用，增强补益之气，调节冲任，固冲止血；与海螵蛸增强收敛止血之功。

2.2 佐药

2.2.1 贯众

具有凉血止血，治下血崩中之功。《本草纲目》 李时珍曰：贯众大治妇人血气。

2.2.2 小蓟

凉血止血，善入血分，最清血分之热；《本草备要·草部》“小蓟能破瘀生新，保精养血，退热补虚。贯众、小蓟、茜草同用凉血止血之功更甚；与鳖甲同用，一寒一热，增强其滋阴清热养血之功，对于血虚发热型崩漏效佳。崩漏日久，瘀而化热，灼伤津液，耗损阳气，清代叶天士 《临证指南医案》云: “通阳不在温，而在利小便。”小蓟有利尿通淋之功，可使热邪自小便而出，使热邪有出路，从而使气机调达，阳气运行，发挥温阳之功，气行则血行，瘀血自除。

2.2.3 海螵蛸

入肝肾经，收敛止血。海螵蛸配莤草：前者入厥阴肝经血分而收敛止血，后者祛瘀而止血使血止而不留瘀，一收一散，相反相成，功在止血而不留瘀，瘀化而血归常道。现代研究表明海螵蛸含有的甲壳素、壳聚糖，具有明显止血效果[15]。

2.3 使药

2.3.1 炮姜

温经止血，温中止痛，善走血分，治疗冲任虚寒。《冯氏锦囊秘录·产后杂病门》记载炮姜辛热而兼苦咸，以火而治火，收其浮热，且能引血药入血分，气药入气分，更能去恶生新，有阳生阴长之道，以热治热，深合《内经》之旨，正气得力外邪自散矣。血得温则行，血分病变，血热有块，加白草，炮姜能使阳生阴退，亦能引血药入气分。有从阴引阳, 从阳引阴, 平调阴阳之效[16]。血瘀为崩漏发生的主要因素，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，应用炮姜温补阳气，可推动血随气行，减少血瘀发生。且《温病条辨》中记载“炮姜引血归经，是补中又有收敛之妙。”所以同补气补血之药并用之耳。其与方中之凉药相互制约，以免温补太过而致热势更胜，血流不止。

2.3.2 鳖甲

滋阴潜阳，益阴补虚，治厥阴血分之病。《长沙药解》记载“鳖甲化瘀凝，消癥瘕而排脓血”，鳖甲是为柔中有刚，阴中有阳，以阴既益而阳遂和也。鳖甲、炮姜一凉一热，攻补兼施，则崩漏自止。

2.3.3 荆芥

引血归经，清头目之火，通血脉，化瘀血。入之血分之药中，使血各归经，而不至有妄行之虞；荆芥性升，与升麻入之补气之中，能提气以升阳。荆芥本阳药，而非阴药。夫荆芥炒黑，则引血归经，生用则引气归经。引血归经者，有益于血者；引气归经者，有益于气。可助香附增强疏肝理气之功；亦可佐使红花、茜草祛瘀之力。荆穗炭入血分，可祛血中之风热，为止血之妙药[17]。

本方不全在止血，而有补血，又不只补血，更补气。崩漏之病，血崩之际，血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之气恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散。此所以不先补血而先补气也。然单补气则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。应用祛瘀法乃是通因通用,使瘀血去,新血随经隧而行,瘀血不生,则不止而血自止[18]。全方以补气以摄血，化瘀以止血，寒热并用，攻补兼施。

3 典型病例

贾某，女，12岁，学生。2020年04月29日初诊，主诉：月经淋漓不尽1月余。现病史：月经初潮：2019.12，经行7天，量色质可。LMP：2020.03.28，经行7天，量色质可，1周后月经复潮，阴道持续出血至今，量多，伴腹部不适。2020年04月06日于当地卫生院就诊，给予口服少腹逐瘀颗粒及中药（具体不详）治疗，出血未止，出血量增多；2020年04月27日就诊于郑大二附院，给予葆宫止血颗粒后，出血量不减，夹血块。刻诊：神志清，精神差，面色苍白，疲劳乏力，时有头晕，阴道大量出血，血色鲜红，加血块，腹部酸痛，无恶心、呕吐，纳眠一般，小便黄，大便干燥。舌淡，花剥苔，地图舌，脉弦滑，右侧甚。无食物及药物过敏史，既往体健，无特殊病史可载。辅助检查：（2020年04月27日郑大二附院）血常规：HGB：75g/l；彩超示：内膜7.4mm，左侧卵巢呈多囊样改变；右侧卵巢囊性包块（建议复查）；盆腔积液。诊断：崩漏病（脾虚血热证）处理：1.建议患者住院治疗，患者拒绝，坚持要求门诊治疗。2.给予中药安宫止血方加减（炙黄芪30g 黄芩15g 麸炒白术20g炒升麻6g 党参15g 醋香附15g 小蓟10g 茜草10g 海螵蛸30g炮姜3g 黄柏10g 墨旱莲30g 仙鹤草15g 藕节炭20g 熟地黄20g荆芥炭10g ）3付，日一剂，150mL浓煎，早晚温服。3.给予抗贫血药物对症治疗。

二诊：2020年05月01日：服药后阴道出血量明显减少，血色鲜红，夜间出血稍多，夹血块，偶有小腹疼痛，余症状明显减轻。再次给予上方加地榆30g，减去墨旱莲、仙鹤草、熟地黄；因外地给予中成药归脾丸、知柏地黄丸经净后服。

三诊：电话随访，用药后2020年05月04日出血停止，5.19电话随访：LMP：2020.5.14，量多，再次给予安宫止血汤＋绵马贯众10g、麸炒山药20g，3付出血停止，嘱继续随访。

按语：青春期肾精未实, 肾气未充, 在此肾气不足之时,若劳伤冲任, 不能约束经血必然成崩；若素来体虚, 脾胃不健者更甚, 则见“脾胃有亏, 下临于肾……迫血下漏”, 故需循脏以补之、培之[19]。患者12岁，其生理病理特征“阳常有余，阴常不足；肝常有余，脾常不足”，且“肾—天癸—冲任—胞宫轴”未完全形成，患者脾虚中气虚弱，冲任不固，血失统摄，则经血暴下不止；脾阳虚损日久，无力运化，血行不畅日久成瘀血，瘀而化热，迫血妄行，血不循经而外行，可致经血下行无序；由于此时期，处于阴常不足之际，亦可导致阴虚内热产生，热扰乱冲任血海，灼炼阴血，色鲜红。治宜补气摄血，固冲止崩，滋阴清热。方中黄芪、党参大补元气，升阳固本；白术健脾资血、统血归经；升麻益气固脱，固血外溢；醋香附理气调经止痛；黄芩清热止血；小蓟、墨旱莲凉血止血；海螵蛸、仙鹤草、藕节炭、荆芥炭收敛止血，其配伍应用，可达活血化瘀，“止血不留瘀”之功，而且能够提高患者的凝血功能[20]；黄柏清热泻下焦相火；茜草：行血活血止血；升麻、茜草一升一降，配合香附疏肝理气，共同调畅全身气机运行，血随气行，推动瘀血排出体外；墨旱莲滋补肝肾，山萸肉滋肾养阴、熟地滋阴养血，“于补阴之中行止崩之法”；崩漏日久阴损及阳，佐炮姜引血归经，更有补火温阳收敛之妙。久病脾虚患儿，肾阳亦虚，治宜益肾健脾；热邪减退后配合养阴益气，提防热去而气阴大伤。患儿复诊，出血明显减少，减去墨旱莲、仙鹤草、熟地黄，加地榆泄热而凉血止血。本方补气以摄血，化瘀以止血，寒热并用，攻补兼施，气充而血配，阳生而阴长，冲脉得固，崩漏自止。

4 小结

崩漏相当于西医的异常子宫出血，可发生于各个年龄段，给女性的身心健康带来伤害。导师认为崩漏的治疗要因人，因病，病证结合，辨证治疗，同时注意患者的心理疏导及后期的管理治疗。导师临床上应用止血方加减治疗崩漏取得了显著的效果，笔者从其病因病机、理法方药等进行了总结阐述，以期为临床上治疗崩漏提供新的诊疗思路及治法。