肺段切除在高龄早期非小细胞肺癌患者中的研究进展

宋云浩，高学军

（滨州医学院烟台附属医院胸外科，山东 烟台264100）

0 引言

肺癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤并出现逐年上升的趋势[1]。在我国，肺癌的发生及死亡率更为显著。目前肺癌占恶性肿瘤总发病人数的11.6%，占恶性肿瘤总死亡人数的18.4%[2]。通过低剂量螺旋CT(LDCT)以及HRCT的使肺癌可以在早期就被发现[3]。2015版美国国立综合癌症网（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指出非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）数量占肺癌总量约85%[4]，且腺癌居多，表现为周围型结节，是电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的良好手术指征。目前治疗早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）指南仍推荐肺叶切除作为首选[5]。但由于高龄肺癌患者逐年增多，多数心肺功能较差，由于肺叶切除范围大，术后心肺等相关并发症明显增多，所以肺叶切除术并不是早期非小细胞肺癌高龄患者最佳的选择[6]。

目前最新的诊疗指南[7]指出，行肺段切除术安全可行：①早期非小细胞肺癌患者行肺段切除术，在保留患者残存肺的肺功能方面（特别是是保护FEV1方面）相比于肺叶切除具有显著优势；②对于IA期的患者（即病变直径＜2cm，且无远处侵犯及转移），两种术式在生存率方面的无统计学差异[8]，但在术后并发症等指标明显优于肺叶切除术；③胸腔镜辅助下行肺段切除术已确认是安全、可行；④胸腔镜下肺段切除术+系统性的淋巴结清扫术，在高龄NSCLC患者中，具有明显生存优势，且并发症率更低；⑤肺段切除术能够更好地保护残肺的肺功能，特别是对FEV1的保护；⑥对IA期NSCLC，胸腔镜下肺段切除术，在清扫淋巴结的组数、数量、肿瘤局部复发率及长期生存率方面与肺叶切除术相似，却明显优于肺叶楔形切除术[9]。结合上述理论，肺段切除相比于肺叶切除的优点，在于能够更好的保护残肺的肺功能，减少围手术期死亡率及相关并发症发生率等[7]。但缺点是肺段的淋巴结清扫范围、术后复发率及肿瘤相关死亡率的目前仍存在争论[5]。所以行肺段切除术治疗早期NSCLC高龄患者存在争议[5]。本文就高龄患者行肺段切除术及或肺叶切除术在围手术期、肺功能学及肿瘤学预后等方面进行综合论述。

1 肺段切除术辅助技术

1.1 结节定位

肺段的精准切除术要更为精确地解剖，同时对结节位置需要精确定位，对于肺段边界也需要精确地把握，对于早期肺癌（特别是位置较深的结节）难以行精确定位，可通过术前定位电磁导航支气管镜（ENB）或CT引导下Hook-wire 钩对病变所在位置进行标记，使术前定位更加准确。现已有研究[10]证明CT引导下的Hook-wire钩定位准确且无严重并发症。对Ⅰ期肺癌患者选择贴近病灶旁的穿刺定位能有效减少术后复发率及死亡率。随着技术的进步，利用CT 数据行三维重建，术前就可以明确结节所处位置且可对结节的良恶性进行基本的判别。

1.2 肺段的确定

随着技术的进步，肺段的精准定位逐步完善，术前CT三维重建技术、荧光法及改良膨胀萎陷法等肺段精确定位方法为精准肺段切除的确定提供了更好的依据[11-15]为肺段切除提供了更加可靠的保障。其中由于膨胀萎陷法的实用性较强故广泛应用。荧光法已被证实效果优于膨胀萎陷法但由于其需要患者身体素质较高及远期预后尚不明确，故目前未被广泛采用[11]。

综上所述，肺段切除术相较于肺叶切除术，需要更完善术前准备，对术者提出更高的要求。

2 围术期时间及并发症对比

国外研究结果表明叶切组与段切组在手术时间、住院天数、术后并发症及死亡率无显著差异[16]。有的研究者认为段切术后并发症出现与术中出血量相关，同时左上叶固有段切除术后有并发症发生率相对于其他肺段明显升高[17]。还有的研究者对叶切及段切术后房颤发生进行分析，发现术后房颤发生与年龄、心肌缺血史、第1秒用力呼气容积（forced expiratoryvolume in one second , FEV1%）及手术方式相关；通过进一步研究[18]发现高龄、肺叶切除及FEV1%＜70%均为术后导致房颤的独立危险因素。现已有研究[19]表明肺段切除术术后及支气管胸膜瘘及漏气发生率高于肺叶切除术,且复杂性肺段切除（主要为背段、左上叶固有段及舌段切除）及大于20年的吸烟史是肺部并发症（包括漏气、脓胸、肺部感染）的独立危险因素，但有研究[20]表明＜2 cm的早期肺癌行意向性肺段切除在围手术期的死亡率及并发症发生率方面与肺叶切除无显著差异。

综上所述，对早期非小细胞肺癌的高龄患者行肺段切除术治疗，是一种较为安全的手术方式。

3 术后功能学对比

肺段切除术的优势在于肺功能的保留。有研究[21]认为段切术后肺功能保留优于叶切；但有研究者[22]认为术后剩余肺功能存在代偿机制，因此存在争议。

3.1 术后肺功能

早期有研究者[23]通过对比两种术式的术后1年用力 肺 活 量（forced vital capacity, FVC）、FEV1、最 大 通 气量（maximum ventilatory volume, MVV）及一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide, DLCO）的变化，发现肺叶切除术的上述指标较术前明显降低，而肺段切除术患者仅表现为DLCO明显下降。但是并不能肯定说明手术方式与肺功能之间的关系。后来有研究者[24]通过SPECT/CT测量病变侧的残肺肺叶的术后FEV1变化，发现下叶术后，残肺肺叶的FEV1值改变不显著，但右肺上叶行肺段切术术后，右中叶及右下叶的FEV1较术前上升，而行肺叶切除术后则得到相反的结果。进一步探究右上叶行两种术式右肺中叶的FEV1的改变，再次通过SPECT/CT进行测量，结果[24]显示行肺段切除术术后中叶的FEV1改变较少。该研究表明不仅是因为行肺段切除更少的肺组织，更表明术后各叶肺功能的改变也反馈影响两种术式术后肺功能的保留[25]。

最新研究[26]表明行肺段切除术减少的是FVC损失，而非FEV1或DLCO。通过检测局部肺叶的肺功能代偿情况，进一步确定了这两种术式对于肺功能的影响[27,28]。有研究者[9]利用单光子发射计算机断层成像术继续探索全肺、患侧残肺肺叶及健侧各肺叶的术前、术后6个月的FEV1值，发现两种术式均对健侧各肺叶的FEV1的影响表现为增加，而对患侧残肺肺叶FEV1表现则相反，行肺叶切除术的患侧残肺肺叶FEV1没有显著改变。

而17年Suzuki[29]的研究则表明：术后2个月内行肺段切除术的患者术后肺功能恢复优于肺叶切除术的患者；但在术后6个月后两种术式的肺功能改变未见明显差异。同时还探究发现肺功能的保留主要受病灶部位、切除肺段数量影响。Nomori等[30]对肺段切除患者术后FEV1进行研究，发现左上叶固有段段切与左上叶叶切除不存在显著差异。其认为是因为固有段包含的亚段数较多，且固有段段切对舌段的影响较大导致此结果。后来有研究者[31]证明了肺段切除越少，肺功能损失越少。Macke则对患者术后6个月至36个月肺功能变化进行探究后，表明肺段切除的肺段数量越少，术后远期功能性优势越大[32]。

3.2 术后肺容积及质量对比

Suzuki等[29]对两种术式术前及术后6个月的肺容积及质量进行对比发现，行肺叶切除术的患者术后患侧残肺肺叶及健侧肺叶的功能代偿较肺段切除更为显著，表明两种术式在肺容积及质量改变方面未见明显差异。

综上所述，早期非小细胞肺癌高龄患者在早期发现且肺结节较为集中时，行肺段切除在术后短期肺功能保留上更具优势。此外，对于肺段切术后长期肺功能的保留目前无明确资料表明较肺叶切除术更具优势，所以仍需进一步探索。

4 远期预后对比

肿瘤学预后是肺段切除术能否代替肺叶切除术最为重要的一方面。多项回顾性研究[8,33-35]表明早期NSCLC的患者行肺段切除术或行肺叶切除术，术后的生存率及复发率无显著差异。

4.1 肿瘤大小

肿瘤大小对早期NSCLC预后具有重要影响[5]。许多文献[36-38]表明＜2cm肿瘤行肺段切除术及肺叶切除术肿瘤学预后未见明显差异。后来有研究[39,40]证实这一结果。但最新研究表明肿瘤无论是＜1cm还是介于1cm-2cm之间，段切的总生存率及肺癌特异性存活率均较叶切差[41]

4.2 肿瘤类型

以毛玻璃样成分为主的肿瘤大多为腺癌早期病变[42,43]，此型肿瘤具有惰性预后相对较好[44,45]。而以实性成分为主的肿瘤，两种术式的肿瘤学预后相近[46,47]。纯实性结节目前尚未有定论。

4.3 淋巴结清扫

淋巴结的清扫范围对病理分期的准确性有一定程度的影响[48]。有研究表明行肺段切除术的淋巴结切除总数及组数与行肺叶切除术之间未见明显差异[8,49]。有研究表明＜2cm的早期NSCLC，两种术式在N1及N2组淋巴结检测无显著差异[50]。Khullar等研究者[51]进一步表当满足切缘阴性及保证淋巴结切除数量时，进一步验证了上述结论。

4.4 病理分型

研究发现＜2cm浸润性腺癌，两种术式特异性存活率相近；但在鳞癌术后总生存率及肺癌特异性存活率方面，行肺段切除术明显低于肺叶切除术[52]。进一步研究证实[53]对于实性成分的结节，其最长径/肿瘤最长径≤0.25的腺癌患者，两种术式未见明显差别，其余则行肺叶切除占有优势。有的研究者[54]对＜2 cm的腺癌进行进一步探究发现各亚型的腺癌段切与叶切自建并不存在生存差异，除了伏壁样腺癌，其他亚型并不适合行肺段切除[55]。

综上所述对于高龄患者结节在2cm以下且以毛玻璃样成分为主的结节或术前病理诊断为腺癌的患者行肺段切除具有确切疗效。

5 总结

虽然肺叶切除术仍为目前治疗早期肺癌首选的手术方式，但是对于心肺功能差且难以耐受肺叶切除术、病灶小、可达到2.0cm手术切缘的早期非小细胞肺癌的高龄患者来说，由于其术后能更好的保留肺功能，且对于腺癌来说预后无明显差异，肺段切除会逐渐成为首选的手术方式。并随着技术的进步肺段的精准定位逐步完善，必将成为高龄患者更好的选择。