经外周置入中心静脉导管相关血栓的研究进展

陈晓恒

（贵港市人民医院胸心外科/疼痛科，广西 贵港）

0 引言

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）目前已广泛应用于临床工作中，不少患者从中受益，但是相关并发症的发生，如相关感染、血栓形成等，不仅影响患者的生活质量，严重者甚至会危及生命。血栓形成是指血液中形成的、能够贴附在血管壁上或者脱落随血管流动的成分，可部分甚至完全堵塞血管，从而造成血流瘀滞、血流速度减慢等一系列不良后果。PICC相关静脉血栓形成，尤其是深静脉血栓形成，会增加肺栓塞等疾病的发生率，部分患者表现为无症状性栓塞，增加日后患病的潜在风险[1]。此外，其他主要并发症包括继发感染和深静脉血栓后综合征等。这不仅使治疗复杂化，还会增加医疗成本和患者病死率。由此可见，深入了解PICC相关血栓的相关知识，重视PICC相关血栓形成的防治具有重要的意义，现综述如下。

1 PICC相关血栓形成的危险因素

1.1 患者相关危险因素分析

PICC相关血栓的形成，部分是患者自身的原因所致，若患者既往伴随有血栓栓塞病史、肿瘤等血流动力学发生改变的基础疾病，则PICC相关血栓发生的概率则会较正常人明显增高；患有终末期肾病的患者，其PICC相关血栓的发生率也会有所提高，这和终末期肾病的全身性改变有关；另有研究报道，患有糖尿病、肥胖症、慢性阻塞性肺疾病等患者，也会增加PICC相关血栓形成的风险；年龄因素也需要考虑，相较于年轻人，老年人发生PICC相关血栓的风险性更高，这和老年人的机体老化有关[2]。此外，由细菌感染所引起的相关炎症反应会影响血栓的形成，在PICC导管置入后24h内，导管周围会形成纤维蛋白鞘，易于细菌定植，进一步增加了感染的风险。

1.2 置入导管因素相关原因分析

PICC导管置入过程中，导管作为一种外源性物质，在提供静脉通道便捷性的同时，也会带来导管阻滞等风险。静脉内留置的导管，有可能会导致血流速度减慢等血流动力学的变化，甚至会造成血管内皮细胞受损，通过一系列反应，从而形成血栓，可分为有症状血栓和无症状血栓。PICC导管分为单腔导管、双腔导管和多腔导管，有研究发现，相较于单腔导管，双腔导管、多腔导管的PICC相关血栓风险增加。部分PICC置入导管可承受高压注射器等特殊用途，这种特殊的导管，也会增加PICC相关血栓形成的风险性。另外，PICC相关血栓的风险，还和置入导管的直径有关，有学者通过研究发现其发生率和导管的直径成反比[3]。

除了导管本身的因素，导管内输注的药物也会有一定的影响，如抗生素中的万古霉素、头孢曲松等，会导致PICC相关血栓的发生率升高[4]；部分患者经PICC导管输注甘露醇或血管扩张剂等药物时，推测可能会导致PICC静脉血栓形成[5]；促红细胞生成素激动剂、氟尿嘧啶等化疗药物输注，也会增加PICC相关血栓形成的风险；另外有研究报道，输注药物的物理化学特性，如PH值、浓度和渗透压等因素，均可能和PICC相关血栓形成有关[6]。

1.3 医源性危险因素分析

有研究发现，PICC导管尖端位于血管中的位置和血栓形成有关，当导管尖端位于上腔静脉近端1/3处或者胸廓入口处时，血栓的发生率较导管尖端位于远端者明显升高，因此建议在PICC置入后进行尖端位置的调整。随着相关研究的不断深入，新的PICC定位方法，如采用电磁等新技术，可帮助减少血栓形成。

2 PICC相关血栓形成临床表现

当发生PICC相关血栓形成时，部分患者可无症状，但也有患者可出现静脉受损的表现，表现为手臂、颈部或胸部等位置肿痛等不适，或外观表现类似浅表性血栓性静脉炎征象，出现沿着静脉穿刺位置蔓延的红、肿、热、痛等，严重者疼痛较剧，且可因伴发血栓性静脉炎而需要拔除导管。有报道提到，PICC相关血栓的发生率虽然低于下肢深静脉血栓形成，但危重患者出现PICC相关血栓时，常最终导致肺栓塞的发生，发生率可达13-20%[7]。

3 PICC相关血栓的诊断

诊断PICC相关血栓形成，多采用影像学检查方法。最简单、安全、常用的方法是行彩超检查，可发现静脉中的血栓表现，为其直接征象，能够提供血栓的位置、大小等信息，以及测量血管内径、血流速度等指标；伴随血栓形成的静脉，较正常血管常表现出不可压缩性；在多普勒超声或彩超下，可发现血栓区域无静脉血流。有研究报道，行彩超评价PICC相关血栓形成的敏感性、特异性分别达56%-100%、94%-100%不等。

除了超声，还可以采用静脉造影的方法进行诊断，不过静脉造影虽然一度被认定为“金标准”，但是一种有创性检查方法，而且费用较为昂贵，主要应用于临床可疑但是超声检查没有办法确诊的情况下。近年来，CT血管成像和MRI血管成像技术，可通过注射造影剂的方式行血管成像，以观察血管内血栓形成情况，虽然存在一定的假阴性可能，但由于其无创、直观等优势，在临床的应用越来越广泛。同时，临床医师可行实验室检查，重点监测D-二聚体，其对诊断静脉血栓形成的敏感性较高，但特异性有限，另外易受感染，如肿瘤患者，或者发生感染时，都有可能导致D-二聚体升高[8]。由此可见，对于PICC相关血栓的特异性实验室检查手段还有待于进一步研究。

4 PICC相关血栓的治疗

4.1 全身抗凝治疗

行全身性抗凝治疗时，有学者认为，对于肿瘤患者出现的PICC相关血栓，可采用低分子肝素进行初始治疗；对于非肿瘤性患者，或者对低分子肝素不耐受的患者，可采用华法林行全身抗凝治疗。对于全身性抗凝的时限，应至少坚持3个月，对于病情严重的患者，可适当延长时间[9]。

4.2 拔除PICC导管

PICC是将外源性导管置入体内，可成为PICC相关血栓形成的一个诱因，当出现血栓时，应考虑是否将导管移出患者体内，以起到去除诱因的作用。

现有观点认为，当排除其他原因，考虑PICC相关血栓时，应考虑PICC是否是必须存在的，以及PICC的通畅性以及是否定位良好等问题，若上述问题都是肯定的答案，则可不必须立即拔除PICC导管；相反，若答案都是否定的，且沿着导管置入位置出现红、肿、热、痛等症状，则应考虑去除PICC导管[10]。

4.3 选择性行溶栓和介入治疗

有研究报道，早期行抗凝治疗和溶栓治疗，能有效改善静脉通畅程度，但是相应也会增加出血的风险；介入治疗可降低静脉血栓形成后造成的严重后果，不过其对PICC相关血栓形成的作用还有待于更多的临床研究。

5 如何预防PICC相关血栓形成

目前有不少关于PICC血栓形成的研究，可通过应用低血栓性血管通路设备降低血栓形成的风险。在超声指导下进行置管，放置PICC导管的尖端位置，能够有效地避免多次穿刺的风险，减轻对静脉壁的损伤，降低血栓发生率。

有学者认为，可行早期预防血栓形成的药物治疗，以降低PICC相关血栓形成的发生率，但是也有部分研究结果显示，早期少量应用华法林，并没有起到明显降低PICC相关深静脉血栓形成的效果。另外，也有报道提出，可采用抗血小板聚集药物进行预防性治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，但还缺乏明确的临床实验支持[11]。因此，目前尚无明确的指南推荐早期预防性抗栓治疗。

目前认为，对行PICC置入的患者，定期行彩超随访，是比较安全可靠的检出血栓形成手段，能在一定程度上起到预防的作用，帮助临床医生尽早发现血管内的血栓形成[12]。

综上所述，本文通过研究国内外相关文献，就PICC相关血栓形成的原因、诊断、治疗和预防等方面进行了论述。相信通过学习总结，将理论应用于临床实践，重视PICC置管后的各个步骤，做到防治结合，能够有效降低PICC相关血栓的发生率，让更多的患者受益。