急性心肌梗死合并心源性休克的诊断以及治疗的研究进展

黄斌

(广西崇左市人民医院心血管内科一病区，广西 崇左)

0 引言

导致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期死亡的主要原因之一是心源性休克(cardiogenic shock，CS)[1]。急性心肌梗死患者心脏射血功能减弱明显，心排血量锐减，血压降低，心肌缺血更加严重，导致心肌收缩力减小，心排血量降低，形成恶性循环[2]。周围循环和组织低灌注。早期再灌注是一种有效的治疗方法，尽管AMI病人中心源性休克的发生率自1970年代中期以来相对稳定，但是短期内的死亡率从20世纪70年代的70%-80%下降至20世纪90年代的50%—60%。本文就急性心肌梗死并发心源性休克的发病机制及治疗进展进行了研究探讨。

1 心源性休克的定义

心源性休克是以显著并且持续（超过30min）的低血压（动脉收缩压低于80 mm Hg）合并心脏指数的显著降低（通常≤2.2 L／(min·m2)），以及左室充盈压升高[肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）]≥18 mm Hg]，伴有组织低灌注状态，如皮肤湿冷，苍白和发绀，尿量显著减少，意识障碍，代谢性酸中毒。心肌梗死导致的心源性休克更可能为高龄、有糖尿病史、既往心梗或者充血性心力衰竭的病人。

2 心源性休克的发病机制

2.1 左心衰竭

心源性休克是左心衰最严重的临床表现。在超过80%的AMI发生心源性休克的病人中，它与左室心肌广泛损伤密切相关[3]。CS患者有一半发生在6h内，约七成患者发生在24h内，早期CS患者病死率更高。心功能严重受损常导致CS，在许多CS患者中，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低较少。在SHOCK试验中，CS患者的LVEF平均约为30%,分布范围为18%-44%,部分患者心力衰竭，但无CS。另外，一些患者在CS急性期和2周后LVEF相似,表明除左心室心功能下降以外还有其他原因可以导致CS。

2.2 右心衰竭

右心室梗死可以有一系列的临床表现，从轻微的右心室功能不全到CS,右心衰竭可引起CS,约占AMI所致CS的5%。右心衰导致排血量下降，右心室舒张末压＞20 mm Hg,右心室压增高，左心室功能将受到影响。可见，对由心衰竭引起的CS给予常规补液的方法有一定弊端。

2.3 机械并发症

AMI最严重的并发症为急性梗死组织的撕裂或者破裂。临床特征因为破裂部位（乳头肌、室间隔、心室游离壁）不同而多种多样。

2.4 周围血管阻力变化、神经激素调节和炎症反应

儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素含量增高是心排血量下降引起的部分变化，外周血管收缩,会增加冠脉和周围重要脏器的灌注量，心脏后负荷增大。另外，CS持续时间越长，越有可能产生炎症反应。

3 心源性休克的治疗

3.1 综合治疗，稳定血流动力学

美国心脏学会推荐肺动脉导管为I类适应证。经静脉将漂浮导管插入至肺小动脉，测定各部位的压力以及血液含氧量，计算心脏指数和PCWP,反映左心功能，综合治疗包括纠正低氧血症，必要时进行机械通气，及时处理心律失常避免血流动力受到影响。

3.2 药物治疗

有些药物具负性肌力作用，硝酸甘油类药物会导致血管扩张，这两类药物尽量避免使用[4]。（1）儿茶酚胺治疗：AMI合并CS患者临床治疗以稳定其血流动力学指标、提升心血输出量为主要目标，多数患者适用于此方案，这种治疗方法可以缓解患者心源性休克症状，是临床中AMI合并CS早期治疗药物。研究表明，儿茶酚胺治疗AMI合并CS可以取得较理想的结果，死亡率降低，心律失常的比例降低。一般而言，患者血压控制在65.0-70.0mmHg，如果患者血压偏高，可适当放宽控制目标至70.0-80.0mmHg。有学者认为，应用儿茶酚胺类药物治疗AMI合并CS会增加临床死亡风险。产生这一担忧的原因在于儿茶酚胺类药物会增加心肌耗氧，影响患者微循环，因此，可以通过采用小剂量持续治疗的方式降低临床风险，使治疗过程更安全[5]。（2）左西孟旦治疗：左西孟旦主要提升患者心肌收缩力水平来治疗心力衰竭，见效时间较短，在治疗AMI合并CS患者期间，药物通过对患者钙离子结合信息传递功能予以改变，与肌钙蛋白结合，使患者心肌纤维蛋白保持稳定，增强心肌收缩力，调节心功能。用左西孟旦治疗AMI合并CS生物利用度和半衰期水平均较高，药物对患者血流动力学指标有较长的改善时间。但是临床研究较少，临床应用于AMI合并CS方面的证据不足，一些研究显示，AMI合并CS患者实施左西孟旦治疗可使患者血压下降，实际应用仍有待研究[6]。（3）磷酸二酯酶抑制剂治疗：米力农是一种非儿茶酚胺类、非糖苷类的有变力和血管扩张作用的磷酸二酯酶抑止剂。它对以下经选择病人有用：利尿剂治疗后心衰持续，无低血压以及可能从增强收缩力和降低后负荷中获益。

3.3 再灌注治疗

AMI再灌注治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(pereutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治疗和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。据报道，AMI患者行PCI治疗的比例不断上升，溶栓治疗率下降，CABG治疗则保持在4%左右；AMI患者院内CS发病率下降，而入院时CS发病率保持不变，提示早期血运重建可降低CS发病率，入院时CS病死率从73.8%降至46.6%；院内CS病死率从60.9%降至48.9%，提示AMI并发CS后早期血运重建对降低病死率有一定效果。ALKK试验证实症状发生6h内行PCI治疗，患者病死率最低，在该研究中有约3/4的患者入院至球囊扩张时间＜90min。

3.3.1 溶栓治疗

溶栓治疗越早，获益越大，症状开始2h内给药能取得最佳效果[7]。现在已经明确，溶栓使抬高型心肌梗死病人的血栓性闭塞血管再通，恢复冠脉血流量可以减少心肌梗死的范围，改善心肌功能，提高近期和远期存活率。GISSI试验的10年随访期中主要的降低病死率的效益是在出院前，因为溶栓治疗组和对照组的存活率差异仅在症状开始后第1h内治疗的病人，而在出院时存活的病人中两组的存活率无差异。

3.3.2 经皮冠状动脉介入治疗

溶栓的治疗有一定作用，因此使用广泛。PCI治疗AMI并CS的作用优于药物治疗[8]。多项数据分析表明影响长期预后的因素包括年龄、左心室功能等。溶栓治疗的时间与患者的生存率有很大关系，但是初期PCI治疗的时间尚未形成统一意见，并没有单独分析AMI并CS患者。

Brodle等研究表明，CS患者再灌注时间越长，住院病死率越高，早期再灌注的重要性再次得到证明。

3.3.3 冠状动脉旁路移植术

尽管手术中心心脏停搏和低温等技术已经取得很大进展，但是及时提供手术再灌注在逻辑上看是不大可能。因此，符合再灌注条件的抬高型心肌梗死病人的常规治疗是接受溶栓药物或PCI。然而，有下述指征之一的心肌梗死患者可以考虑做CABG：药物溶栓或者PCI后还是有持续或反复的胸痛，导管检查时发现冠状动脉解剖有高危病变（如：左主干狭窄），或者有并发症如室间隔穿孔，乳头肌功能不全导致二尖瓣重度反流。持续重度心肌缺血和血流动力学不稳定的病人能从急诊血运重建中获益。

3.4 机械循环辅助治疗

3.4.1 主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)

IABP的工作方式是使主动脉内球囊在心脏舒张期快速充盈和收缩期快速排空，以此改善冠状动脉血流灌注和冠脉微循环，减轻心肌缺血，降低心脏后负荷。IABP用于以下三类病人的治疗：（1）血流动力学不稳定，以及为完成冠脉造影进行必要的循环支持以评估病变，进行下一步的外科手术干预。（2）药物治疗无效的心源性休克。（3）其他治疗无效的难治性缺血[9,10]。

3.4.2 体外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)

ECMO原理是在血泵的驱动下，从静脉引出血液，通过人工膜肺氧合并清除二氧化碳，将气体交换后的氧合血液经动脉回输体内（静脉-动脉模式），提供氧合和循环支持，以替代心肺功能，救治心源性休克患者。ECMO治疗呼吸循环衰竭效果明显，负面作用是患者的病死率较高，并发症较常发生，循环辅助不够充分，患者不易搬动[11]。

3.4.3 心室辅助装置

心室辅助装置采用机械的方法部分或全部替代心脏做功以维持循环。左心室辅助装置的临时机械性支持可为顿抑心肌和冬眠心肌的恢复争取时间。经皮左室辅助装置可经左侧股静脉通过房间隔穿刺送入左心房。然后通过一个非搏动泵将（氧合）血液从左心房送回至股动脉。这个系统可以提供多达5L/min的血流。另一种经皮装置是一个跨主动脉瓣放置的机动化装置，能持续将血流从左心室泵至主动脉[12]。

4 心脏移植

Castells等在机械循环辅助下行心脏移植术，11例AMI后出现不可逆CS患者使用心室辅助装置(AbiomedBVS2500)，结果发现，长期存活7例，死于脑血管事件2例、死于多器官功能衰竭1例、死于脓毒血症1例。因此，对于终末期患者，机械循环辅助对心脏移植具有一定的作用。

5 干细胞移植

心衰的重要因素之一是心肌梗死患者心肌细胞不可逆死亡。虽然现在不再认为心肌细胞是终末分化细胞，但是由于细胞丢失量大，仅仅靠自身细胞本身难以代偿心肌梗死造成的细胞丢失和间质破坏，而且细胞增殖只是发生于灌注良好的梗死边缘区。而传统的治疗方法并不能使缺失的心肌细胞再生。干细胞移植可能成为治疗心肌梗死新的方法[13]。

6 预后

CS急性期患者病死率高达约50%，年龄、LVEF等都可能对病死率产生影响，早期血运重建对年龄大的患者也非常有益[14，15]。AMI后早期血运重建可减少CS的发生，发生CS后早期血运重建可使病死率降低。心室辅助装置改善血流动力学的作用比IABP更理想，但其提高长期生存率的效果是否优于IABP还需要研究。