俯卧位机械通气患者护理安全研究进展

谢春媛

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁）

0 引言

俯卧位机械通气是指患者进行机械通气时，将患者置于俯卧位，其可以改善顽固性严重低氧血症的氧合。目前认为俯卧位通气的指征为氧合指数＜200mmHg(1mmHg=0.133kPa)、Murray评 分＞2.5分、FiO2＞60%、肺毛细血管嵌顿压＜18mmHg[1]。俯卧位可以增加患者功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵隔和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应从而改善氧合[2]。患者俯卧通气时间尚未定，俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期患者俯卧位通气时间16-20h/d[3]。Mancebo等研究发现,较早开始进行俯卧位通气,并且每天保持适当的通气时间可以有效降低患者死亡率。因此，本文就俯卧位机械通气患者护理安全研究进展展开综述。

1 患者实施俯卧位机械通气前评估和准备

1.1 实行俯卧位机械通气前评估

患者实施俯卧位前应全面评估，明确俯卧位通气治疗的禁忌症和并发症。血流动力学不稳定、颅内高压、脊柱损伤、锁肋骨骨折、面部骨折、过于肥胖等的患者，建议不要采用俯卧位通气[4]。一般使用大剂量升压药来维持血压，血压不稳定者暂不予俯卧位通气。评估患者皮肤及营养状况，是否有破损、水肿等，哪些部位容易破损，为加强保护做准备。加强与患者的沟通，详细说明这项治疗的具体方法和实际作用，以及治疗过程中可能产生的不适反应，使患者能够心中有数，避免恐慌，获得患者的理解配合治疗。对患者的镇静水平进行评估，Ramsay≥5分，是否需要加强镇静、肌松等[5]。

1.2 实施俯卧位机械通气前准备

患者在进行俯卧位通气前除了评估影响患者安全因素外，还要做好管道管理工作，加强心理护理。在俯卧位时，长时间使用镇静药可增加胃残余量；所以要对胃残余量加强监测，根据实际情况对肠内营养速度进行调整；体位翻转前0.5-1.0h暂停肠内营养,翻转前检测胃残余量,抽空胃内残余量，避免在翻动过程中因反流导致误吸等并发症的发生[6]。对于烦躁不配合的病人应加强镇静，俯卧位机械通气前静脉注射咪达唑仑注射液2-3mg,后予0.03-0.2mg/(kg·h)维持,或给予罗维库溴铵首剂0.6mg/kg静脉注射肌松,后予5-10μg/(kg·min)维持,使患者俯卧位期间保持镇静、肌松状态,降低氧耗,减少ICU不良刺激,使患者感到更加舒适[7]。备好保护患者受压部位工具，通常选用有比较柔软舒适啫哩垫保护受压部位，使用美皮康保护易破或已破皮肤。

2 患者实施体位变换时监测及预防措施

患者进行俯卧位时，需要5个人共同协助完成，1号位于患者头侧,呼吸治疗师负责对人工气道及患者的头部进行固定；2号、3号位于监护仪侧,以腹部为分界，2号负责维护患者该侧腹部以上导管,3号负责维护患者该侧腹部以下导管；4号、5号位于监护仪对侧,责任分别与2号、3号相同,4号必须为责任护士,观察患者生命体征并统一指挥。责任医生对患者血流动力学适宜俯卧位的情况再次确认,确定各工作人员到位、职责明确,由责任护士发号施令。检查各导管、监测导线有无牵拉,无牵拉再将患者朝向对侧90°正侧,责任护士观察患者的各项生命体征并汇报给医生，当观察到HR、ABP波动在20%范围内时,撕去患者胸前电极片，在患者背后粘贴新的电极片，连接ECG,肩部放置2个啫喱垫,髋部垫上1个,然后将患者调整至俯卧位,调整肩部及髋部啫喱垫,使患者体位舒适,呼吸治疗师辅助患者将头部置于OKL垫上,并偏向一侧,受压侧皮肤外敷美皮康,避免眼球受压,查看人工气道刻度,观察呼吸机参数及SpO2,在人工气道通畅的前提下进行1次肺复张;两侧工作人员随时负责整理导管及监测导线的位置，进行及时的整理,2号和4号工作人员协助患者将双臂移至头部两侧,手心朝下,避免造成脱臼等不必要的损伤,双下肢下方垫上啫喱垫，避免膝部和足尖部位受压,通过适当调整来避免男性患者阴囊及女性患者乳房受压。俯卧位前双眼涂抹金霉素软膏[8]。俯卧位通气对患者体循环和肺循环的影响较小，病情较轻患者由仰卧位转变为俯卧位有可能出现血压下降、心律失常或血氧饱和度下降等，一般持续较短时间即可缓解，但病情较重的患者在此过程中可能导致血流动力学波动较大，而需要心肺复苏，工作人员要在治疗前做好应急准备和必要的防范措施[9]。为了使治疗效果满意，提高患者舒适度，可以采取适当的肢体约束，做好监测和相关护理工作。

3 患者实施俯卧位机械通气中监测及预防措施

患者实施俯卧位通气时，受体位引流作用影响，呼吸道分泌物有一定程度的增加，所以定时清理呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅是非常有必要的。据Mounier等9年2409例大样本报道,体位改变时，机械通气相关肺炎的发生率并未降低，生存率没有改变,但能增加住院病人的生存时间。具体的措施为俯卧位期间实施高频振动排痰8h/次,每次20min,左右侧肺部交替放置充气口,清除呼吸道分泌物可使用密闭式吸痰管,根据实际需要可以遵医嘱采取体位引流,4-6h监测人工气道气囊压力1次。每班定期检查患者气管导管及引流管的刻度并记录，听诊患者两肺的呼吸音是否对称等情况并记录，防止气管导管移位导致单侧肺通气形成肺气压；密切观察患者引流管的引流情况，并标注管道刻度,若患者引流液突然变少，谨慎引流管是否打折、堵管、脱出，做好管道脱落应急预案。肺复张过程中，需要监测患者循环氧合变化情况，当出现如下情况则终止RM:①动脉收缩压降低到90mmHg或较基础值下降30mmHg;②心率增加到140次/min,或较复张前增加20次/min;③心律失常,血压下降;④脉搏氧饱和度降低至90%或较复张前降低幅度＞5%[10]。患者俯卧期间也要加强患者营养支持，施肠内营养一般速度20ml/h，每4h检查一次胃残留量，若胃残留量＞150ml,应暂停肠内营养可改静脉营养，预防呕吐引起吸入性肺炎或窒息等不良情况发生。俯卧位会使患者身体前部受压较大，可能对皮肤造成损伤，应4h调整一次体位，并且由于俯卧位使面部位置较低，面部可能会由于重力作用出现水肿，为了尽量避免这种情况发生，可以将患者头部垫起15°-30°；为了使患者各关节保持舒适，可在患者各关节处放置啫哩垫，并定时帮助患者进行适当的活动，使关节保持功能位，同时使肌肉保持活力[11]。注意观察患者末梢血运及皮温，防止血栓形成，每1-2h更换受压器官（男性阴囊，女性乳房）的部位，预防器官缺血坏死。俯卧位期间要时刻关注患者的镇静状态,根据不同状态适当调整镇静药剂用量,慎重使用间断唤醒。严格掌握终止俯卧位通气指证：（1）俯卧位通气4h后指脉氧未改善；（2）心脏骤停；（3）严重的血流动力学不稳定；（4）可疑的气管导管移位；（5）恶性心律失常；（6）恢复仰卧位后PaO2/FiO2：＞150mmHg(PEEP＜10cmH2O)[12]。

4 小结

一般来说，俯卧位通气的安全性较高，但仍有上述影响患者安全的因素。虽然发生上述严重意外事件的可能性较低，但是意外事件的影响很大，一旦发生，将造成严重后果，所以在护理时要格外重视。Messerole等建议在俯卧位通气前做好充足的准备，比如评估患者可能存在的禁忌证，制定详细实施步骤等，将意外发生率降到最低[13]。俯卧位机械通气已成为ARDS、顽固性低氧血症、常规呼吸机治疗无效时被广泛接受的肺保护治疗策略,俯卧位通气的护理安全因素可成为护理研究重要因素[14,15]。