应合理选择糖尿病合并心力衰竭患者的药物治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

流行病学研究表明：糖尿病患病率为11.6%，目前我国成人糖尿病患者约1.14亿人。尽管我国经过数十年的努力使糖尿病得以不同程度控制，糖尿病的知晓率为30.1%，控制率为39.7%。但是糖尿病仍然成为我国主要的公共卫生问题之一。在我国糖尿病死亡率较高，其死亡原因多数为心血管疾病，因此学术界把糖尿病看成冠心病的等危症。心血管疾病是糖尿病主要并发症，心力衰竭是糖尿病常见的并发症。糖尿病合并心力衰竭其药物治疗是有讲究的，否则影响糖尿病合并心力衰竭患者的预后。

病例

这是笔者在社区医院会诊的一个病例。尹某，男性，74岁，患糖尿病30年，高血压20年。近5年来反复因糖尿病、高血压及心力衰竭在社区医院及其他二级医院多次住院治疗。近一年来在社区医院已住院三次，此次因心力衰竭控制不满意请笔者会诊。笔者细致地看了患者近几年的病历，由于患者多年糖尿病致糖尿病视网膜病变，看物不清，故不同意应用胰岛素治疗。几年来血糖餐前7-9mmol/L，餐后12-16mmol/L，糖化血红蛋白9%-12%，一直服用吡格列酮及拜糖平治疗。血压一直应用拜新同及利尿剂治疗，血压控制在150-170/90-100mmHg。心脏超声心动图示，左心房大，双侧心室大，以左心室大较为显著，射血分数36%-44%，心包少许积液。心电图示肢体导联低电压，Ⅰ、Ⅲ、AVF、V3-V6导联ST-T缺血性改变。尿常规示大量蛋白（三加号）。笔者细致地询问患者今年三次住院的原因，他告诉笔者均是因为受凉后咳嗽、咳痰，不能够平卧入睡才来社区医院住院治疗。笔者问他目前是否还咳嗽？咳黄痰还是白痰？有没有血？他告诉笔者目前还是咳嗽，咳白痰，痰较多，没有血。查体：血压160/100mmHg，呼吸24次/分，心率102次/分，左右心室均大，以左心室大明显（左腋前线第5肋间），心率102次/分齐，双肺呼吸音粗，右下明显，肺底部可闻及湿性啰音，以右下肺明显，肝大肋下4cm，肝颈静脉反流征阳性，脾不大，腹水征阴性，下肢水肿。根据患者病情，笔者考虑诊断：高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性心功能不全急性失代偿，肺部感染。建议立即做胸片，胸片示右下肺炎。笔者看了看医嘱：地高辛0.125mg/d、速尿20mg/d、安体舒通20mg/d、阿奇霉素0.5/bid、降糖药物与降压药物同前，静脉输注硝酸甘油。笔者告诉社区医生，患者目前已住院5天了，心功能不全未得到控制的原因在于感染未得到控制，医生说患者白血球不高，仅仅服用口服抗生素。笔者告诉他们，感染不要仅看血常规检查，更主要的是看患者的发病诱因、临床症状及相应体格检查。心力衰竭患者心力衰竭加重往往都是有诱因的，感染是第一位诱因，临床上这种感染患者很多人血常规是正常的。该患者有明显发病诱因，有咳嗽、咳痰症状，查体右下呼吸音粗，右下肺湿性啰音，这些都说明感染存在。心力衰竭患者尤其是慢性心力衰竭患者存在肺部淤血，如果有肺部炎症，仅仅依靠口服抗生素其力量太弱，一定要静脉输注抗生素控制感染。利尿的力度也不够，患者目前还有胸闷、气短、不能够平卧入睡，这说明该患者在感染的作用下，在原来慢性心功能不全基础上出现急性失代偿。必须尽快去除体内多余水分，以每日体重下降0.5-1kg为宜，以达到“干体重”为治疗目标。建议静脉持续输注速尿，初始剂量以每小时10mg速度注入。该患者为窦性心律，尽管心室率快、心室射血分数较低，根据指南建议不用地高辛治疗，改为富马酸比索洛尔（博苏）治疗。拜新同及吡格列酮均不利于心力衰竭治疗，均加重心力衰竭。应该停用。患者长期高血压糖尿病应用ARB类药物较好，有益于肾功能肾病的改善，有益于心力衰竭的治疗，建议停用拜新同改为缬沙坦治疗。鉴于患者拒绝应用胰岛素，可应用二甲双胍、拜糖平及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂治疗。听了笔者的分析，社区医生们没有想到糖尿病合并心力衰竭治疗还有那么多的讲究。患者经过治疗，心力衰竭、血糖、血压均很快得以控制。

糖尿病患者常常合并心力衰竭

糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素, 但人们尚未充分认识到糖尿病是心力衰竭（HF）的重要独立危险因素。流行病学研究发现2型糖尿病（T2DM）患者中心衰的患病率为10%-30%。在慢性心衰中，T2DM的患病率为30%左右，在急性心衰试验中，T2DM的患病率为40%左右。由此可见，临床上2型糖尿病患者心力衰竭是其主要的并发症，事实上，在糖尿病患者中，心力衰竭是比心肌梗死更常见的心血管疾病初始表现。糖尿病合并心力衰竭的类型包括射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF），临床上以射血分数保留性心力衰竭发生率较高。糖尿病患者血糖控制的好坏，与心力衰竭发生率显著相关，HbA1c水平每升高1%，心衰风险增加8%。弗明汉研究发现糖尿病使男性和女性发生心力衰竭的风险分别增加2.4倍和5倍，而且这一增加与高血压或冠脉疾病无关。糖尿病可进一步恶化心力衰竭的预后，显著增加心力衰竭患者住院率及死亡率。二者并存，预后极差。因此对糖尿病的有效控制有益于对心力衰竭的控制及预防。

（未完待续）