高血压和心房颤动相互作用机制以及动态血压监测意义的探讨

司雅静，牟艳鹏，胡安印，孟亮*

（1.沈阳医学院内科学专业2018级硕士研究生，辽宁 沈阳110034；2.沈阳医学院附属中心医院循环内科）

高血压是常见的心血管疾病，根据中国高血压调查数据显示，2012～2015年我国18岁以上居民高血压的粗患病率为27.9%（标化率23.2%），与进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查数据相比，其患病率总体上呈现增高的趋势［1］。心房颤动是临床上心律失常中较为常见的一种，据统计，西方国家20岁以上的成年人心房颤动发病率约为3%；据估测，2030年欧洲将会有1 400万～1 700万例心房颤动的患者［2］。我国心房颤动患者约为1 000万，患病率约为0.77%，60岁及以上人群约占45%以上［3］。高血压是引起心房颤动的独立危险因素之一，约占心房颤动病因中的14%，而且心房颤动的患者中约53%合并高血压［4］。由于高血压与心房颤动的患病率高，且经常相互并存，因此了解高血压和心房颤动的发病机制，并及时准确地发现高血压合并心房颤动的发生就显得尤为重要。动态血压监测作为临床监测高血压发生的手段之一，既可以发现高血压的存在，也可以应用于高血压合并心房颤动的辅助检查中，能及时有效地发现疾病，为临床合理诊断及治疗高血压合并心房颤动提供了便利。

1 高血压合并心房颤动相互作用机制

高血压与心房颤动有着许多相同的危险因素，并且经常相互并存、相互影响［5］。心房颤动有多种危险因素，主要包括糖尿病、肥胖症、高血压、左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭、瓣膜病以及超声心动图显示的左房增大等［6］。心房颤动能够使缺血性卒中风险增加4～5倍，使心血管死亡风险增加近1倍。因此，预防心房颤动至关重要，同时高血压也是目前导致心房颤动发生的最普遍的、潜在的可改变的危险因素，约占心房颤动病例的14%～22%［7］。心房颤动使充盈心室的血流量明显减少，是因为发生了心房收缩功能障碍，导致正常收缩功能的缺失，最终导致心输出量减少，进一步促进了血压升高；而长期血压升高会导致细胞间隙连接重构，同时伴随电活动的改变，容易诱发心房颤动［8］。有研究显示高血压和心房颤动能够相互作用，并通过心房重构、自主神经系统（ANS）功能紊乱、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）等多种机制促进疾病发展［9］，这两种疾病在上述病理生理机制联系下形成恶性循环，会明显降低患者存活率，增加患者死亡率。以下对高血压及心房颤动相关机制进行概述。

1.1 心房肌电重构及结构重构 心房重构早期表现为电重构，其特征为心房动作电位时程（APD）缩短（通过内向钙电流和外向钾电流在Ⅲ相减少），传导减慢（由于内向钠电流减少，组织纤维化，连接蛋白功能和缝隙连接电导受损），最后是结构性心房重构。后者是房性心动过速引起的心肌病的一种形式，最初是由于钙处理异常（一过性）导致的收缩力低下，后来的特征是更持久的细胞间纤维化和瘢痕［10］。有了缩短的不应期、缓慢的传导和伴随纤维化的心房扩大的新底物，心房颤动可以变得自我维持。长期血压升高使左心室舒张功能受损，由于左心室肥厚、左房扩张和压力增加，使左房重构功能失调，最终导致心房颤动［11］。目前认为心房纤维化与心房颤动是相互作用的。一方面，多种因素引起的心房纤维化是心房颤动发生和维持的基础；另一方面，长期心房颤动可导致心房产生电重构及结构重构，进而加重心房纤维化，促进心房颤动的进展［12］。姚洁［13］发现高血压合并阵发性心房颤动患者的心脏形态与结构生理指标多会发生变化，导致相关形态学重构。

1.2 ANS功能障碍 ANS对心房的结构完整性以及电导率有着重要影响。一般来说，自主神经包括交感神经和迷走神经，其中交感神经系统的激活主要参与高血压的发生与维持，对高血压的调节主要包括对血容量的调节、水钠代谢的调节和肾素代谢作用的调节。交感神经系统过度激活会使水钠潴留、加重心脏负荷并进一步恶化血压水平，长此以往的血压持续增高使房室固有结构发生改变从而诱发心房颤动的发生［14］。此外，交感神经系统的异常激活也同样可以引起心律失常电位异质性改变，从而导致房性心动过速、房性快速性心律失常以及心房颤动等的发生［15］。另外，迷走神经可介导非胆碱能神经递质（如血管活性肠肽）的主动释放，能够在减少钠电流的同时增加并激活慢钾电流的活性，使心房不应期、APD相应缩短，与此同时，使APD离散度增加，继而进一步诱发房内传导减慢和折返的形成，从而促进心房颤动的发生和发展［16］。另有研究表明ANS失调也在心房颤动的维持的过程中起着作用［17］。

1.3 RAAS RAAS激活与高血压的发生关系密切。长期高血压会出现左室肥厚从而导致左室舒张功能不全，同时由于左心房和心室充盈压力增加进入恶性循环，进一步加剧舒张功能障碍，并触发交感神经驱动，使RAAS激活并加重这个恶性循环。而被激活的RAAS能够诱发心房纤维化，进而导致心房重构［18］。有研究显示，高血压患者中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的增高，既可以直接促进心房颤动的发生，还能促进心房肌细胞发生炎症反应而引发心房颤动。在心房颤动患者中，研究者观察到了更高水平的AngⅡ和血管紧张素转换酶（ACE）［19］。另外，有研究表明高血压患者醛固酮水平和心房颤动之间也存在复杂关系［20］。国外的一项实验诱导的醛固酮增多症被证明具有升压作用，并且能够通过促进心肌细胞生长、炎症的发生，以及坏死和修复性心肌胶原沉积，导致左心室肥大和心肌纤维化，促进折返机制的发生，进而导致心房颤动的形成［21］。

2 动态血压监测

2.1 动态血压监测的认识 准确测量血压对于最佳诊断和治疗已知或可疑高血压患者至关重要。手动血压测量通常是根据非标准化技术进行的，而且也容易受到“白大褂效应”等的影响，这些通常会有误差，会因为人为或意外因素导致结果不准确［22］，因此临床上常常应用24 h动态血压监测诊断高血压。无创的动态血压监测进入临床已经超过30年，采用可携带的无创动态血压监测仪对患者进行血压监测，将动态血压监测仪佩戴并固定于患者右臂肘窝处，袖带下缘与肘窝相隔约2 cm，便于测量。同时设定血压测量频率，昼间早7：00至晚9：00，每20 min测量1次，夜间晚9：00至早7：00，每30 min测量1次［23］。动态血压正常的诊断标准为：24 h平均值＜130／80 mmHg、白昼平均值＜135／85 mmHg、夜间平均值＜125／75 mmHg［24］，24 h动态血压监测的优势在于多次测量、准确识别、信息全面。动态血压监测的核心应用价值在于提高血压测量的准确性，更准确地诊断高血压、观察降压治疗的效果。

2.2 动态血压监测的应用

2.2.1 各种类型高血压的诊断 在高血压患者的血压监测中，常规血压测量只能反映出患者某个时间段的血压值，只能作为一个常规参考，不能反映出患者血压的波动情况，与常规血压监测相比，24 h动态血压监测更能够反映出患者全天的血压变化情况及平均血压水平，同时24 h动态血压监测仪的操作简单便捷，能够将患者的血压水平更加真实、准确地反映出来［25］。根据现有标准，老年高血压患者的动态血压测量现在被推荐为诊断和管理高血压的首选方法，24 h动态血压监测正越来越多地被用于老年高血压患者［26］。而且24 h动态血压监测主要体现在，通过与诊室血压进行对比发现并诊断“白大衣性高血压”与“隐匿性高血压”［27］。在国际动态血压合作研究中，不管是按照24 h血压，还是按照白天或夜间血压，人群中都有10%左右诊断为“白大衣性高血压”。与此同时，如果把24 h、白天和夜间的隐匿性高血压加起来，20%诊断为“隐匿性高血压”［28］。亚洲人群具有明显的24 h动态血压特征。一方面，与欧洲人群相比，亚洲人群夜间血压的下降幅度较小，夜间高血压的患病率较高；另一方面，亚洲人群清晨血压的上升幅度也较高，清晨高血压患病率较高，危害更大［29－30］，因此应用24 h动态血压监测更容易发现这些特点。

2.2.2 高血压合并心房颤动的辅助诊断 高血压是心房颤动事件最常见的易感因素。高血压合并心房颤动的患者血压波动较大，一次性的常规血压测量不一定能提供与高血压合并心房颤动事件的发展相关的完整信息，因此24 h动态血压监测常常用于高血压合并心房颤动的辅助检查［31］。对高血压合并心房颤动患者实施24 h动态血压监测，能够更清楚地了解患者24 h动态血压变化情况，统计24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、24 h收缩压变异系数和24 h舒张压变异系数［32］，便于临床上更好地进行高血压的预防和控制，从而达到高血压合并心房颤动的“上游治疗”。Larstorp等［33］研究表明，脉压是新发心房颤动的独立危险因素。Proietti等［34］研究表明，收缩压变异性升高与心房颤动具有相关性，并在随访中发现收缩压变异性升高与出血、卒中等高风险事件的发生有关。Kodani等［35］研究表明，血压控制可降低非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞和大出血的风险。Tikhonoff等［36］进行的一项大规模、全面的基于人群的评估，包括对心房颤动事件的常规监测和动态血压监测中，发现平均动脉压、日间收缩压和夜间收缩压是心房颤动事件发生的重要预测因子；此外，数据表明新发心房颤动的风险与日间收缩期血压负荷呈现出显著相关趋势。Larstorp等［37］研究结果表明，降低收缩压本身可以降低55岁以上患有单纯收缩期高血压和左室肥厚的患者心房颤动的发生率；与从相同人群招募的非单纯收缩期高血压患者相比，在单纯收缩期高血压患者中，降低收缩压在预防心房颤动发生方面的影响甚至稍强一些，表明收缩压降低治疗和左室肥厚消退在预防心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭等方面均有好处。

3 小结与展望

高血压合并心房颤动还能大大提高栓塞的发生率，对患者的治疗预后产生极大的影响。临床上监测血压的日常波动主要依靠24 h动态血压监测，通过对监测结果的分析，对患者的血压波动情况有清晰的了解，从而指导临床治疗。由于心房颤动发生的不稳定性，使得高血压合并心房颤动患者的治疗非常棘手，通过24 h动态血压监测的手段，明确患者的血压波动情况，根据患者的血压变化，在一定程度上可以预测心房颤动的发生，对患者的治疗及预后均有积极意义，对临床治疗高血压合并心房颤动也是一种可利用的手段。