中西医结合防治卵巢早衰的研究进展

郭梦云，傅金英，李瑞丽，李秋芳

（河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046）

1 病因病机

1.1 中医认识

传统医学中并无“卵巢早衰”这一病名，但根据其临床表现和病因病机，可将其归属于“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。中医认为，肾主生殖，肾气的盛衰主导着天癸的产生和断绝，POF 的根本病机为肾虚。《血证论·卷五·胎气》曰:“故行经也,必天癸之水,至于胞中,而后冲任之血应之, 亦至胞中, 于是月事乃下[7]”。《傅青主女科》则有“经水早断,似乎肾水衰涸”谓“经本于肾”“经水出诸肾”等论述。患者可因先天及后天相关因素而出现肾气亏虚、肾精不足等肾虚表现，从而引发POF 的一系列临床症状。除肾虚外，肝郁、脾虚、阴阳、气血失调等也是该病不可忽视的重要病机。罗颂平[8]提出：POF 的病机本质为乃阴精虚衰为主，兼阳亦不足；尤昭玲[9]认为“瘀”是POF 的关键病机，与肝、脾二脏密切相关。由此可见，祖国医学对于POF 病因病机的认识较早、阐述较为清晰，即根源是肾虚。但存在疗程长等不足。

1.2 西医认识

西医认为POF 的发病原因复杂，其中37%的POF 因手术及放化疗损伤等医源性因素引起，而不良生活方式、工作方式、接受放、化疗等也为POF 发生的诱因[10]。近年来的研究提示，遗传学异常可能是一个重要的因素[11]。目前超过50%的POF 患者的病因不明，其发生主要与自身免疫功能、代谢紊乱等相关[12,13]。可见西医对于POF 的病因尚未阐明，临床往往只能做到根据临床症状进行处理。

2 治疗机制

2.1 中医治疗

祖国医学对POF 的诊疗特点及优势是多系统、多环节、多靶点。相关研究发现，补肾活血法能够通过调节下丘脑-垂体-性腺轴（HPG），提高垂体对下丘脑的反应，增加雌二醇 ( E2) 水平，降低 FSH 的水平[14]。同时中药还可以通过改善雌激素受体与孕激素受体的表达来改善POF 所致的激素水平紊乱等症状[15]。不同于西医直接补充雌孕激素的疗法，中医往往倾向于通过调节人体自身机能来达到激素水平稳定的目的。另外研究发现，补肾活血中药可以平衡及调节免疫应答，调控细胞凋亡因子的表达，从而抑制自身免疫性卵巢炎症，改善下降的卵巢储备功能[16]。可见中医治疗并不是着眼于单一症状，而是以整体观为指导，从根源入手治疗POF。

2.2 西医治疗

POF 除给育龄期妇女带来生育问题之外，还对女性的心理、内分泌及心血管系统产生广泛影响，包括心理困扰、骨质疏松症、自身免疫性疾病及缺血性心脏病等[15]。目前西医治疗POF 以激素替代治疗（HRT）为主[17]，根据患者的主要临床症状可以辅以赠卵移植、诱导排卵治疗、卵巢移植、免疫疗法、干细胞治疗等[18]。但上述治疗方法均存在风险，如增加子宫内膜疾病、乳腺疾病、血栓疾病等的风险[19]。且有可能使病情反复，加重患者身心负担。

3 卵巢早衰的中西医结合疗法

3.1 内治法

3.1.1 中药药理研究

一项动物实验显示[20]，姜黄素通过Nrf2 / HO-1 和PI3K/Akt 信号通路有效抑制由d-半乳糖（d-gal）诱导的POF 小鼠体内氧化应激，细胞凋亡和卵巢损伤等病理现象，表明姜黄素是抗POF 的潜在保护剂。研究发现[21]，姜黄素和辣椒碱可以改善环磷酰胺诱导的POF 大鼠的组织氧化应激指标水平，卵巢储备指标水平和组织病理学参数，并且发现其可以改善卵巢组织的病理学损伤和激素水平，对减轻卵巢损害具有有益的作用。另一项实验发现[22]，人参皂苷Rg1 可以上调由d-半乳糖（d-gal）诱导的POF 小鼠颗粒细胞中FSH 受体的表达，并下调衰老相关蛋白的表达，同时Rg1 具有抗氧化能力与抗炎功能，可提高POF 模型小鼠卵巢的抗衰老能力并减少卵巢病理损伤，增强其生育能力。

3.1.2 中西医结合疗法

现代医家多在HRT 疗法的基础上辩证使用中药内服，取得了较多的研究成果：一项meta 分析显示[23]：坤泰胶囊联合克龄蒙组的总治疗有效率高于克龄蒙组，LH、FSH、E2水平及Kupperman 评分显示较坤泰胶囊联合克龄蒙能够更有效的治疗POF。研究表明[24]，槲皮素联合瑞舒伐他汀组可以增加环磷酰胺致POF 小鼠的原始卵泡数量，血清抗Mullerian 激素水平和卵巢组织谷胱甘肽水平，表现出促进卵巢功能恢复的迹象。张鸿雁[25]采用抗卵衰汤联合HRT 治疗3 个月后，观察组总有效率（96.6%）明显优于HRT 对照组（P＜0.05）；景晓兰[26]等用坤泰胶囊联合屈螺酮炔雌醇片治疗半年后，研究组和对照组的血清FSH 水平均降低，E2水平均升高，且研究组的血清FSH 水平低于对照组，E2水平高于对照组；研究组用药不良反应总发生率低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。说明坤泰胶囊在提高治疗效果的同时，还可减少屈螺酮炔雌醇片带来的不良反应。杨敬红等[27]临床研究发现，滋肾育胎丸联合戊酸雌二醇可以显著缓解卵巢早衰患者临床症状，降低Kupperman 评分，提高患者子宫内膜厚度、卵泡个数、双侧卵巢血流量，减小双侧卵巢体积，升高血清E2水平且降低患者血清FSH、LH 水平，且以上疗效均较单独使用戊酸雌二醇组显著。

3.2 外治法

外治法多见中医特色疗法如针灸、穴位埋线等配合HRT疗法。一项网络荟萃分析总结相关临床证据后发现[28]，针灸改善绝经症状，降低血清FSH 和LH 水平的疗效确切，具有广阔前景。李卫东等[29]对POF 患者33 例进行穴位埋线配合人工周期疗法治疗半年后，发现穴位埋线联合人工周期疗法可以显著改善POF 患者的临床症状。蔡炜文[30]的研究显示：针刺结合HRT 疗法3 个月后，两组FSH、LH 和E2水平均明显改善(P＜0.05)。针药结合组在改善患者月经周期情况上优于药物治疗组(P＜0.05)，同时针药结合组总有效率为80.00%，两组总有效率存在显著差异(P＜0.05)。一项研究表明[31]，电针可以增加POF 模型小鼠的原始卵泡计数，同时降低PI3K、AKT、mTOR、4E-BP1 和S6K 的磷酸化水平，降低血清FSH、LH 水平，而使血清E2、AMH 水平升高，同时，与模型组相比，电针组产仔数明显提高。可见中医的外治法也可提高HRT的疗效，对POF 的治疗起到良好的辅助作用。

4 结语

综上所述，POF 中医的病机根本在于肾虚，证型多而缺乏规范化。西医病因呈现多样性，且有相当一部分POF 患者的发病原因尚未阐明，给临床的诊疗带来了难度。中医治疗副作用低，创伤小，易于接受等优点，但其疗程长，容易产生患者依从性差的问题；西医疗法存在副作用多，长期疗效不尽如人意的缺点。因此临床根据病人实际情况采取合适的中西医结合疗法是一种趋势。同时越来越多的报道也证明，中医药及中医相关特色疗法与西医HRT 疗法结合治疗效果优于单一疗法，因此临床中我们应当采取中西医结合论治，以期达到理想疗效。