腹膜透析相关并发症及危险因素

陈巧燕，张巍

（1.长治医学院研究生院，山西 长治 046000;2.长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000）

0 引言

步入21 世纪后，我国慢性肾脏病的发病率呈上升趋势，每年有大量患者接受肾脏代替治疗[1]。肾脏代替治疗主要包括血液透析和腹膜透析，其中腹膜透析以其高性价比、保护残肾功能、操作简单等特点，在肾脏代替治疗中所在比例逐年上升。其实早在100 多年前，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)就开始应用于尿毒症的治疗，并随着则对溶质和水动力学相关研究的不断深入，腹膜透析渐渐地用于临床治疗[2]。在以葡萄糖为基础的透析液标准化和开始留置导管后，1977 年临床上开展了持续非卧床腹膜透析治疗。腹膜透析作为一类广泛应用于临床的肾脏代替治疗模式，能够有效清除患者体内毒素，减轻毒素对机体器官的损伤。不过经过长期的临床观察发现，腹膜透析患者发生腹膜炎、电解质紊乱、引流不畅等并发症的风险较高，腹膜透析相关并发症轻者影响透析效果，严重者需要拔管重置或转为血液透析，甚至可能威胁到患者的生命安全，因此，寻找腹膜透析有关危险因素，及早预防和治疗相关并发症，是腹透医师目前需要关注的焦点。

1 腹膜透析简介

腹膜透析的原理很简单，就是利用人体自身腹膜半透膜的特点，两个独立的液体体系通过人体自身的腹膜进行溶质的交换和清除，将体内多余的毒素排出体外，同时调节电解质紊乱。人体自身的腹膜、腹腔以及外界的透析液、透析管路、透析导管共同组成了一个完整的腹膜透析系统。腹膜透析的适应症广泛，不仅可以用于治疗各种急、慢性肾衰竭，还可以用于治疗心力衰竭、急性药物中毒、肝性脑病等等。

腹膜透析是ESRD 患者延续生命的主要治疗方式之一，随着腹膜透析技术的不断提升，越来越多ERSD 患者将腹膜透析作为其第一选择。同时对于一些非计划透析的患者而言，腹膜透析也是血液透析的一个安全可行的替代方案[3]。在我国香港地区超过半数终末期肾病患者选择腹膜透析，同时在新加坡、韩国、越南等地区使用腹膜透析治疗的人数也在年年攀升。伴随腹膜透析进行而出现的各类并发症是影响腹透患者存活率及生活质量的重要因素。腹膜透析并发症包括：腹膜炎、出口及隧道口感染、引流不畅、导管堵塞、导管移位、心血管并发症、电解质紊乱等等。我国一家医院调查了2002-2010 年期间681 例腹透患者，发现造成患者腹膜透析失败的主要原因有透析超滤失败、心血管事件、腹膜炎、导管及胸腔积液等并发症，其中心血管并发症、腹膜炎、感染、脑血管等并发症甚至会增加患者死亡风险[4]。腹膜透析相关并发症不仅会延长患者住院周期，增添经济负担，还会影响患者生存质量，因此针对并发症及相关危险因素制定并实施预防措施，已经成为延长腹膜透析患者透析年限的关键。

2 腹膜透析相关并发症

2.1 腹膜透析相关腹膜炎

2.1.1 发生率及原因分析

感染相关并发症一直以来都腹膜透析患者最常见的并发症之一，而腹膜透析相关腹膜炎更是导致腹透患者反复住院、技术失败甚至是死亡的主要原因[2]。腹透患者免疫力低、获得外源性感染机会的增加是出现腹膜透析相关腹膜炎的主要原因[5]。腹膜透析患者通常患有其他基础疾病，如糖尿病、高脂血症、心血管疾病等，大量毒素堆积在体内无法排出，使得免疫细胞功能失调，腹膜防御功能降低，再加上自身的蛋白水平低、营养不良等因素，因此更容易出现腹腔感染[6]。此外，腹膜透析属于一类侵入性治疗措施，腹膜透析也会对腹膜造成一定的刺激，使机体释放炎症因子。同时治疗过程中不规范的临床操作，如接触污染、消毒不彻底等均可加大腹膜透析相关腹膜炎发生的几率。胃肠道感染、导管相关性感染、腹泻、便秘均是导致腹膜透析相关腹膜炎的原因之一。

通常，腹膜透析相关腹膜炎可以在使用抗生素之后可以治愈且预后较好，但是少数很难治愈。症状较轻者仅仅表现为腹痛，症状严重者还可导致腹膜透析导管丢失、透析失败、包膜性腹膜硬化症甚至是死亡。有关数据显示腹膜透析相关腹膜炎导致患者死亡占腹透患者感染相关死亡率的18%，虽然只有少数腹膜炎患者会走向死亡，但腹膜炎却是不少患者死亡的“积极因素”[3]。与此同时还有一部分的导管出口处感染和隧道口感染的患者最终也会发展为腹膜透析相关腹膜炎[6]。

2.1.2 诊断要点及治疗措施

腹膜透析相关腹膜炎治疗的关键是诊断，临床医生必须将腹透相关腹膜炎与外科腹膜炎精准区分开来[5]。外科腹膜炎的患者常常是由急性胆囊炎、急性胰腺炎等原发病引起，一般具有特殊的体征。

而腹膜透析相关的腹膜炎是由于在透析过程中的接触污染、导管相关性感染、胃肠道感染、医源性操作导致病原体进入腹腔引起的急性感染性炎症，主要的临床症状腹水浑浊和腹部疼痛。诊断腹膜炎的至少需满足以下3 点中的2 点：腹水浑浊，白细胞计数数量超过100 / μl 和至少50%的多形核中性粒细胞，以及透析液的阳性培养物[7]。在治疗之初，确诊腹膜炎后可在确定病原体之前凭临床经验用药，选择的抗生素必须覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。然后根据透析液和微生物阳性培养物确定诊断具体是何种病原体，根据药敏结果调整用药。治疗周期至少为2 周，重症或特殊感染，如真菌感染，治疗周期甚至更长。给药方式包括腹腔给药和静脉内给药。因为腹腔给药可以获得更高的浓度以及更低的毒性，所以常常作为临床给药的首选[8]。在使用抗生素治疗五天后腹膜炎症状依旧未得到明显改善，即可诊断为难治性腹膜炎，一旦确诊须尽早拔出导管，这样做一方面可以保护腹膜功能，另一方面可以降低腹膜炎相关的死亡率。治疗腹膜相关腹膜炎的宗旨是在解决炎症的同时保持腹膜功能。在导管植入初时采取相应预防措施是当今公认的能有效降低腹膜透析相关性腹膜炎的方法[7-11]。遵循无菌原则进行腹透操作，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥，妥善固定导管，及时治疗导管出口处感染都是预防腹膜透析相关腹膜炎的发生的重要措施[9]。

2.2 出口、隧道感染

腹膜透析患者由于长期留置导管，可能在留置导管的皮肤出口处及隧道出现感染，这就是所谓的导管出口及隧道口感染。其主要表现为皮肤出口出现脓性分泌物和（或）肉芽组织增生，伴或不伴局部皮肤红肿及皮温升高，严重者可能出现全身发热等感染症状。出口处及隧道的分泌物培养出细菌或超声显示导管周围有暗性液区均可诊断导管出口处和隧道感染。腹膜透析患者发生导管出口处和隧道感染的原因很多主要有以下两方面：（1）患者自身因素，如：患者自身营养不良，免疫力低下，个人卫生观念不强和不具备无菌观念等；（2）外界因素：皮下隧道过短、涤纶套暴露、导管出口方向未朝下等。对于出口、隧道感染，一般先经验性选择抗感染治疗，随后根据脓性分泌物培养结果进行针对性治疗。通常首选口服抗生素治疗，若未达到预期治疗效果或病情严重者可考虑静脉给药。治疗3 周以后症状仍未改善应考虑拔管[12]。

2.3 心血管系统相关并发症

近些年，腹透相关心血管系统并发症发病率逐年上升，其占腹膜透析患者死亡的比例也越来越高。一项针对腹膜透析患者的随访的调查发现心血管并发症占腹膜透析患者死亡的比例为总病死率的41.5%-57.0%[13]。评估患者是否出现腹膜透析相关的心力衰竭及高血压，需要排除患者在腹膜透析之前没有相关病症，确认患者是在进行腹膜透析治疗一段时间后出现心血管疾病[13]。在进行腹膜透析时机体持续处于高容量负荷状态，患者心血管负担也随之增加，因此发生充血性心力衰竭和高血压等心血管系统相关并发症的几率也相应的增加。持续容量超负荷会导致机体做出相应改变，患者血压可能会代偿性升高，高血压会进一步损害患者肾脏功能，随后肾脏小血管及全身小血管出现玻璃样变，加重患者心脏容量负荷，最终导致充血性心力衰竭。此外，患者的残肾功能也会随之腹透年龄的增长逐年降低，对水和毒素的清除能力也随之下降，累积的毒素会损害血管内皮功能，血压调节能力下降，更加容易发生心血管并发症[13,14]。

尽管我们还不清楚腹透患者发生心血管并发症的具体机制，但是能够确定的是，我们应该针对每个患者的病例特点制定个体化治疗方案，改善心脏功能，积极控制血压，在使用高渗透析液的时候减低流速，严格把控超滤量，同时积极控制机体的容量负荷和加强血压管理都能够有效减少心血管并发症的发生，从而降低腹膜透析患者的死亡率[14]。

2.4 电解质紊乱

电解质紊乱可以由患者自身肾脏疾病所引起，也可能是腹膜透析 引起的并发症。腹膜透析液经由导管进入腹腔内，通常会在腹内停留约4-6 小时，这段时间内患者体内积蓄的各种毒素及多余的水分、电解质会经由腹膜进入透析液随后被排出，进而达到清除体内多余代谢产物、 毒素和纠正水、电解质平衡紊乱的目的[14]。不过在某些情况下，透析液的浓度不当或者透析速度不合适时，会出现电解质紊乱，最常见的为低钠血症、低钾血症，其原因可能与患者营养不良、透析时间、容量负荷过多、血浆白蛋白值、残肾清除率、尿量等因素有关，因此在进行透析时候应该积极监测电解质变化。

2.5 机械性并发症

腹膜透析相关机械性并发性包括导管堵塞、移位、引流不畅、透析液渗漏等，分析其原因多为导管受压弯曲或尖端移位；血块、纤维蛋白块或大网膜、腹膜黏连包裹透析导管；患者便秘或膀胱充盈等引起的功能性引流障碍[15]。根据发生功能障碍的时间可以将其分为立即功能障碍和迟发功能障碍，前者发生在手术过程中，后者发生在开始透析后，其主要临表为透析液注入及引流单向或双向障碍。当怀疑患者发生导管障碍时，可以通过腹腔镜或X 线明确病情，而症状不明显或严重时应该尽早行腹腔造影，造影结果显示腹腔局部存在造影剂凝集现象即可诊断[19]。导管障碍的治疗主要是对症处理，首先检查患者腹腔外导管是否发生扭曲、变形、受压，这种情况可以通过手动纠正或改变体位处理。其次观察导管内是否有絮状物，若有的话可以向导管内注射尿激酶或肝素溶解导管内纤维块。还应询问患者是否存在尿储留或便秘，膀胱充盈及结肠内粪便积滞均可挤压导管，导致引流不畅，给予排尿通便即可缓解症状。如若患者发生导管移位，首先可尝试手法复位或爬楼梯训练，让导管重新回到最低位，复位不良者可以通过X 线对导管位置再次进行调整，上诉方法仍无法复位者可以重新置管。如怀疑大网膜或腹膜包裹导管则应及时行手术治疗调整导管位置。

腹膜透析液渗漏是指患者腹膜的完整性遭受破坏后，透析液渗漏到腹腔以外的部位，如：胸腔、腹壁以及会阴部。发生透析液渗漏的主要原因有腹膜自身的缺陷、手术结扎不严密、透析液注入腹腔后腹压过高、过早透析。为了避免发生腹膜透析液渗漏建议行腹膜切开手术时使用小号针进行双荷包缝合，术后保持大便通畅，尽可能早下床活动，置管一周后再行腹膜透析[16]。根据术后发生渗漏的时间为界可划分为为早期渗漏（30 天以内）和晚起渗漏（30 天后）。临床上以早期渗漏多见，发生渗漏的部位不同，其临床表现也有所不同。管周渗漏常常表现为出口潮湿伴肿胀，且渗漏也葡萄糖含量较高，使用尿糖试纸即可区分管周渗漏和皮下组织液渗漏。胸腔渗透常发生在右侧，少量渗漏常无明显临床症状，出现呼吸困难意味着大量胸腔积液。

患者采取平卧位和使用高渗性透析液均可加重病情，建议患者采取仰卧位透析及使用低渗性透析液。会阴部的渗漏男女表现有所不同，男性变现为阴囊肿胀，女性表现为阴唇肿大。发生腹膜透析液渗漏后极易发生感染，因此可预防性使用抗生素，若反复发生渗漏或极易发生渗漏则应停止腹膜透析改为血液透析。

2.6 其他并发症

除上诉并发症外，腹膜透析还有一些相对少见的并发症，如：包裹性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎等等[16-18]；也有报道发现在腹膜透析过程中出现并发睾丸交通性鞘膜积液、瘤样钙质沉着症、白内障等罕见情况[19,20]，这些病例的报道虽在临床上并不多见，但是可以为临床医师打开思路，也值得我们关注。

3 危险因素

尽管由于技术的进步，不管是腹膜透析患者的生活质量还是及生存率得到的极大的提高，但是每年仍有不少患者因并发症退出腹透，有相关研究发现血糖、残肾功能、代谢综合征、高CPR 等因素均是导致患者病情加重的危险因素[21]。研究分析腹膜透析相关并发症危险因素，并提出预防措，也成为我们需要关注的重点。

3.1 血糖异常

随着经济的发展，糖尿病肾病进展为ESRD 的人数也越来越多，同样的在接受腹膜透析患者中的糖尿病患者所占的比例也越来越高，在2013 年日本的一篇综述中显示在日本现有的透析患者中有43.8%是糖尿病患者[22]。但是ESRD 并糖尿病患者首次行肾脏代替治疗通常不会将腹膜透析作为第一选择，因为糖尿病患者自身的免疫力常常比较低下，更容易出现腹膜透析感染相关并发症，从而影响透析效果[23]，同时透析液中大部分的葡萄糖都可以通过腹膜被重新吸收，一定程度上影响了患者糖代谢。控制血糖的方式有：使用不含糖或低糖的透析液、皮下注射或者腹腔使用胰岛素、口服降糖药。在腹腔使用胰岛素不但会增加腹膜透析相关腹膜炎的发生，甚至还可能出现腹膜纤维增生、脂肪肝，因此目前现在临床几乎不再使用[24]。皮下注射胰岛素仍然目前腹膜透析患者合并糖尿病的最重要控制血糖方式。DPP-4 抑制剂和GLP-1 激动剂在药物控制血糖方面起着核心作用。使用DPP-4 抑制剂可显着改善腹膜透析的患者的血红蛋白（Hb）A1c 水平和高血糖[25,26]，所以GLP-1 激动剂可以显著降低解释腹膜透析治疗的糖尿病患者的平均血糖水平[26]。不过由于PD 患者肾功能低于正常人，所以口服降糖药的副作用也会增加，应注意密切监测。糖尿病腹膜透析患者的预后与其血糖控制水平密切相关，严格控制血糖不仅有利于降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率，同时总体生存率、心血管并发症发生率、住院率均会有所下降[27]。

3.2 残余肾功能降低

残肾功能不仅能除了起到清除毒素，调节水及电解质平衡的作用外，还具体一定的分泌功能，临床上常用肾小球滤过率(Glomerular filtration rate GFR)和尿量评估残肾功能，残余肾功能的GFR＞ 5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平可能反映营养状况，而GFR＜5 mL / min / 1.73 m2的患者的血清白蛋白水平明显更高。而较低的白蛋白水平会推进腹膜炎的进展,因此使用保护残余肾功能的药物是预防此危险因素的关键[28]。Han 等研究证明持续性非卧床腹膜透析患者的残余肾功能降低是腹膜炎的危险因素[28]。尿量也是反应残肾功能的重要指标，使用高渗透析液短时间内快速降低尿量的同时也损害了残肾功能，影响患者长期生存率；无尿的PD 患者的死亡率也明显高于仍有尿的PD 患者。为了保护PD 患者残肾功能，应尽量避免医源性尿量减少的发生。

残余肾功能不但能减少PD 患者并发症发生率，同时与患者生存率息息相关。残肾功能低的PD 患者更容易发生高血压、脂代谢紊乱、高尿酸血症、高容量负荷等一系列症状。

3.3 代谢综合征

上世纪50 年代就有了代谢综合征（Metabolic syndrome MS）的概念，世界卫生组织(WHO)于1998 年首次对代谢综合征进行了定义，代谢综合征是指一组代谢异常的症候群，其中高血糖、肥胖、高血压、高血脂是MS 的特征性表现，只需满足以下4 项标准中的3 项及以上就可以诊断为代谢综合征:第一，腹型肥胖，男性的腹围≧90CM，女性的腹围≧85CM；二，第血压，收缩压＞130mmHg 或舒张压＞85mmHg；第三，血脂，甘油三酯1.7mm ≧ol/L，高密度脂蛋白＜1.04mmol/L；第四，糖代谢，空腹糖＞6.1mmol/L，糖负荷试验后两小时＞7.8mmol/L[29]。

代谢综合征的最关键的环节就是内脏脂肪增加，大量的游离脂肪酸进入肝脏后经由内脏循环会导致极低密度脂蛋白含量的增加、高甘油三酯血症、增加肝脏释放葡萄糖进入体循环，随后出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗，从多个方面刺激肾脏细胞分泌多种细胞因子，如：胰岛素样生长因子1，降解细胞外基质和促进细胞纤维化，此外MS 还可以通过诱导炎症因子的释放，促进氧化应激加重对肾脏微血管的损害[29, 30]。Liao 等人[31]发现，与无代谢综合征的患者相比，患有代谢综合征的非糖尿病腹膜透析患者(n=280)不管是在总生存期还是无心血管事件生存期方面都更差。同样，与无代谢综合征 (n=163)的患者相比，有代谢综合征糖尿病的腹膜透析患者中的患者的死亡率相对更高。有研究人员认为高BMI[32]可以减小患者的死亡率。然而，超重和肥胖是否对腹透患者死亡率的影响这一直都存在争议。Zhou 等人发现，BMI 超过25 kg/m2的腹膜透析患者死亡风险增加。在香港的一项研究发现腹膜透析患者的死亡率与肥胖相关,但导致患者死亡的主要死亡病并非是是并发的糖尿病和心血管疾病[32]。而在非糖尿病患者中并发症增加的风险很小。来自韩国的Kim 等研究人员[33]和来自印度的Prasad 等研究人员[33]发现在肥胖和正常BMI 患者中拥有相似的死亡风险，为什么会出现两种不同的挂观察结果还需要更多的临床试验去探索发现，但可能与研究时长、糖尿病和心血管疾病的患病率以及肌酐清除率有关。BMI 不仅肥反映胖的，还反映了患者整体状态，不能将体重与肌肉质量或脂肪组织区分开来，也不能区分中央型肥胖和全身型肥胖。Ramkumar 等人[35]使用肌酐排泄作为肌肉质量的反映，发现肌酐排泄的量比BMI 更能预测生存，这表明肌肉质量对PD 患者的死亡率具有保护作用。MS 和CKD的发病密切相关，合并MS 的PD 患者发生PD 相关并发症的机会明显高于无MS 的PD 患者，死亡率也显著升高。

4 总结

随着近些年来腹膜透析在临床上的应用越来越广泛，腹透相关并发症也越来越被人们重视。感染相关并发症，尤其是腹透相关腹膜炎仍是腹膜透析并发症中最为常见的一种，也是导致患者死亡的主要原因，临床上对于腹膜透析相关并发症一般采取内科保守治疗，内科治疗无效、难治或反复发作的患者可考虑撤管重置或转为血透。对于危险因素的要积极预防，同时加强对医务人员的培训，树立无菌观念，注意早期临床症状，诊断以高度怀疑为基础，不应耽误最佳治疗时机，此外需要根据患者自身情况制定个体化治疗方案。