脊柱结核术后复治的影响因素概述

2021-01-08宋磊磊官众

世界最新医学信息文摘 2021年8期

宋磊磊，官众

（1.青海大学研究生院，青海西宁 810000；2.青海大学附属医院脊柱外科，青海西宁 810000）

0 引言

脊柱结核（Spinal tuberculosis ，STB)是脊柱感染性疾病中最常见的一类，是肺外结核的常见表现。STB 约占所有结核病例的2%，约占肺外结核病例的15%[1]，约占骨与关节结核的50%。STB 医疗成本高昂，致死致残率高。根据世界卫生组织2017 年报告[2]，虽然我国每年结核病预算约为6.09 亿美元，但新增结核病病例89 万，发病率为63/10 万，结核病死亡人数为1.8 万，死亡率为13/10 万。虽然脊柱结核的发病率很低，但由于我国人口众多，仍有数百万人患有脊柱结核。在花费高额医疗费用的同时，脊柱结核致残率高，严重者脊柱后凸畸形或系统性瘫痪，严重影响生活质量，甚至导致死亡[3]。在世界卫生组织提出的2015 年后结核病预防、治疗及控制的相关策略指导下，患者在确诊为STB 后，将根据建议和指南接受标准治疗，目前抗结核药物治疗仍然是治疗的基础。而巨大脓肿形成、严重的后凸畸形、神经功能逐渐丧失或对结核药物耐药的病例则需要手术治疗[4]。在承受了手术创伤带来的躯体痛苦及医疗费用所致的经济压力后，仍有部分患者STB术后出现复治，且该类患者占比有逐年增加的趋势。这一趋势增加了社会医疗负担，在对公共卫生造成威胁，复治脊柱结核致残、致死率高，削弱了社会劳动力量，一定程度上延缓了经济欠发达的农牧区的经济发展。因此，重视脊柱结核术后复治的影响因素，规范临床诊疗，对公共健康具有深远意义。

1 复治脊柱结核的概念及危害

复治脊柱结核是指STB 手术治疗失败或临床治愈后再次出现病灶活动性破坏、脓肿形成等，患者需要再次接受规范化疗或手术治疗[5]，其包括未治愈和复发。复治脊柱结核患者主要包括手术治疗失败或临床治愈后病灶复发[6]。相关研究表明：STB 术后复发率约为20%, 且STB 术后复治率更高于复发率[7]。复治脊柱结核患者通过以延长化疗周期为基石的保守治疗效果不佳时，需再次手术治疗。长期化疗对患者肝功、肾功造成严重损害，再次手术治疗难度大、医疗费用高，显著影响患者生活质量，增加社会医疗负担。因此，掌握复治脊柱结核的影响因素，在治疗过程中早期预防并及时干预治疗，有利于规范脊柱结核治疗。笔者查阅相关文献，将脊柱结核术后复治的相关因素归纳如下。

2 脊柱结核术后复治的影响因素

2.1 耐药菌的产生

复治脊柱结核出现耐药菌的几率明显高于初治脊柱结核，研究表明[8]，初治脊柱结核耐药率为16.39%，而复治结核耐药率则高达45.45%，这从一定程度上反映了耐药菌的产生与脊柱结核术后复治的正相关性。耐药菌的现状不容乐观，WHO 指出结核耐药越来越常见，根据国内相关研究，脊柱结核细菌培养阳性率为41.3%，而耐药率则高达21.7%[9]。耐多药结核患者人口流动的增快加剧耐药菌株传播、针对耐药结核杆菌敏感的新型抗结核药物研发缓慢、结核杆菌培养及药敏试验培养周期长且效率低、临床医生耐药检测观念的缺乏、抗结核药物的肝肾功能损害、胃肠道副反应及过敏反应使化疗周期的中断等因素是耐药菌产生的重要原因。耐药菌的产生，不仅引起STB 术后复治，而且给结核病的防治带来更大的挑战，据估算一个耐药结核患者一生可传染20 个健康人[10]，采取有效措施，积极遏制耐药菌，将药敏试验纳入脊柱结核的诊疗常规、普及快速检测技术、提高患者依从性、耐药脊柱结核快速诊断指导下制定个体化治疗方案等措施对预防及治疗耐药菌，对减少STB 术后复治率具有重大意义。

2.2 术中未能将病灶组织彻底清除

病灶清除术是STB 的经典术式，该手术所清除的病灶组织包括：寒性脓肿、脓苔、干酪样物质、结核肉芽组织、变性坏死椎间盘组织、死骨及窦道等。因当时对病灶组织的认知不够全面，STB 患者行传统的病灶清除术后，仍需为期1.5 到2年的治疗，且其复治率仍在13%到26%之间高局不下。在2008 年第二届全国骨关节结核病专题研讨会，提出并通过了“彻底病灶清除术”这一病灶组织清除的更为彻底的术式名称。该术式病灶清除范围不仅限于上述传统病灶清除术的清除组织，更强调了清除包括硬化壁、病变性骨桥、单发或多发空洞等病灶组织。该部分病变组织具有有表面坚硬、血运较差甚至无血运、肉眼可见而体积较小、自身组织抗结核药物难以到达且可阻挡抗结核药物进入其所包裹的病灶组织、表面光滑致植骨无法成活等特点。

2.3 脊柱稳定性重建失败

STB 的脊柱后凸畸形矫正、稳定性的重建与维持是治疗脊柱结核的至关重要一环，是愈合的基本条件。从生物力学上来说，脊柱椎体皮质骨应力主要集中于椎弓根[11]，因此相较于具有病灶暴露更清楚优点的前路手术，后路椎弓根系统应为STB 手术稳定性重建的理想方式，其可在术中进行椎间加压，控制三维剪切力。但在脊柱结核病灶累及椎弓根时则存在置钉困难、术后螺钉松动等稳定性重建失败的情况，当病灶受累多个节段需超过三个阶段的长节段固定时，存在术后连接棒断裂可能性。在此种情况下，前后联合入路可提供更好的稳定性。结核病灶彻底清除后的骨缺损，通过椎间植骨融合，以分散矫形力，减少局部应力导致的切割效应，避免支撑力不足引起的假关节形成、椎间高度丢失、后凸畸形加重及内固定物断裂等脊柱稳定性重建失败的情况。

2.4 营养不良及合并糖尿病等

结核病患者食欲减退、抗结核药物的胃肠道副反应使患者饮食减少，营养不良，免疫力低下，影响术后组织修复，延迟切口愈合，并易合并其他部位感染。相关研究表明，营养不良（术前白蛋白＜35g/L)是STB 术后复治的危险因素[12]。术前纠正营养不良，对减少STB 术后复治几率具有积极意义。合并糖尿病等基础疾病会降低机体免疫力，使患者术后感染风险增加；且糖尿病患者机体对糖类等营养物质利用率低，不利于自身组织修复。围手术期积极检测并控制血糖平稳，规避高血糖水平及血糖水平紊乱带来的负面影响，有利于降低术后复治率。

2.5 不合理的手术时机

手术时机的选择与血沉、C 反应蛋白水平、术前化疗疗程长短、神经功能状态等因素有关。STB 患者血沉、C 反应蛋白常被认为反映结核病情活动情况及严重程度的实验室指标，其具有敏感性但不具有特异性。通常认为血沉控制在40mm/h以下时可行手术治疗。STB 术前应行不低于2 周的规范化化疗，术前化疗疗程不足或错误的联合用药，可导致耐药性的产生，最终引起STB 术后复治。对于存在手术指征的STB 患者，及早手术对避免神经损伤具有重要意义，出现神经功能障碍患者及时手术治疗以挽救器质性病变相对较轻的神经细胞是术后神经功能恢复的关键。上述各项因素共同决定手术时机，而有时病情特殊，难以将上述因素统筹兼顾，如术前C 反应蛋白水平高于40mm/h 或50mm/h，但此时已有神经损害症状进行性加重，仍应及早手术，挽救神经功能，防止神经功能的不可逆损伤。

2.6 不规范的化疗方案

药物治疗贯穿整个治疗过程的始终，规范的化疗目前仍然是STB 治疗的基础，是STB 治愈的根本保障。不规范的化疗方案往往导致化疗的失败，并增加耐药性产生的风险，最终引起复治。化疗方案的不规范主要体现在用药方案的不规范及化疗疗程的不规范。化疗方案应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则，术前在门诊部进行药敏试验，根据药敏试验结果，选择敏感化疗药物，用药4 周，术后进行12-18 个月的化疗，耐多药和多耐药的化疗疗程需分别延长至18～24 个月、24 个月。并按照骨和关节结核的标准方案进行强化治疗和巩固治疗。目前主流的方案有三联治疗(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺/链霉素)、四联治疗(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/链霉素)及针对复治脊柱结核的六联治疗（异烟肼+利福平+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+氨基水杨酸）。现实困境是：结核分枝杆菌培养周期长且阳性率低，目前国内只有少数专科医院有条件开展药敏试验，部分外科医生对结核耐药缺乏足够的重视。值得注意的是，部分患者由于出现对化疗药物的胃肠道反应、肝肾功能损害、过敏反应甚至在症状出现好转后，未经主管医生同意便自行停药，最终导致化疗失败，因此临床医师应加强宣教、随访及督导工作。

2.7 除此之外，术后病灶部位未严格制动或制动时间不足、病灶范围广、其他部位合并结核、术后并发腰大肌积液等均为STB 术后复治的影响因素。临床医师应根据临床中出现的不同STB 术后复治相关影响因素，积极应核，采取个性化治疗，避免复治脊柱结核的发生。