王健教授从阴火论治复发性口腔溃疡临证心得

王玉红，杨琳，王健

（山西中医药大学，山西 太原 030024）

0 引言

复发性口腔溃疡是指反复发作的口腔黏膜表面的溃疡性病变，病程大约7～10天，可以自愈，但根治较为困难，其病因复杂，与遗传、免疫功能紊乱、病毒或细菌感染、胃肠疾病、内分泌失调及精神等因素有关[1]，西医在治疗口腔溃疡重症时大多采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。复发性口腔溃疡，中医又称“口疮”“口糜”，发病有虚实之分，其病因大多与湿热、火盛、阴虚有关，同时也有寒热错杂的表现，中医在改善症状及调节机体免疫方面具有一定优势。导师王健教授，消化科主任医师，全国第四批老中医药专家学术工作继承人，从事中医临床与教学工作20余年，临床经验颇丰，吾师治疗本病注重以病机立法，多从调理脾胃着手治疗。笔者跟师出诊期间，目睹导师治愈多例口腔溃疡患者，故总结如下。

1 辨析病位，分析病机转化规律

口疮之名首见于《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮也”[2]。中医理论认为舌与脏腑经络有密切的关系：手少阴心经系舌本，足太阴脾经连舌本散舌下，足阳明胃经入上齿，还出挟口环唇，足厥阴肝经络舌本，足太阴肾经循喉咙夹舌本，故口疮的发生非一脏一腑导致，与心、肝、脾、胃、肾有关。所以王老师认为，治疗复发性口腔溃疡应仔细辨析脏腑经络，从整体观念出发，深入探讨本病的病因病机及其辨证规律，才能更好地指导临床。

何为“阴火”，又来源于何处？关于的阴火流派诸多，《医宗金鉴》指出：“至若劳倦形衰气少，阴虚而生内热者，表证颇似外感，惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不胜，阳气下陷阴中而发热”[3]，朱丹溪说：“动而为火者也，此皆谓之相火”[4]等，简单归纳为阴虚发热、相火妄动、内伤发热等。而现代医家也在不断完善阴火论这一学说。姚军等[5]认为“阴火” 为阳气范畴，是内伤发热的源泉，属于异常能量形式，当人体气机失调，一部分能量就会转化为另一种形式而存在；张钰欣等[6]认为“阴火”来源于脏腑，以“气火失衡”为根本。

而“口疮”的发病，用“阴火”论做何解释？王老师认为现代大多数人饮食不规律，喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致脾胃功能失调，燥湿失衡，纳运失司，导致水湿停聚，日久化热化火，加之心肝火旺，火热之邪上炎灼伤口腔黏膜，发为口疮；脾胃湿热炽盛，煎灼津液，加之熬夜伤阴，虚火上浮则发为口疮。王老师认为此处“虚火”乃李东垣所指阴火，因饮食不节致脾胃虚弱，本为阳气充实之处，变为阴火充斥之地，故口糜乃热伤元气，阴火上乘，郁遏所致；若医者见火热之邪炽盛，恣用寒凉之品，遂造成上火下寒错综复杂之势。

该病病位涉及多个脏腑，而饮食不节致脾胃湿热、阴火上乘是病变过程中重要的病理变化。胃为多血多气之腑，由于病情反复，脾胃功能日渐虚损，故临床上多见虚实夹杂、寒热错杂之候，导致病情胶着难解，缠绵难愈，给治疗带来一定的难度。

2 明机立法，根据病情辨证施治

现代学者蒋开平教授认为阴火的致病特点为“脾胃气虚、阴火上冲”，故在临床治疗“阴火”时，注重火、土、水三者的关系[7]；李敏等[8]分析阴火为真元亏虚，阴阳升降失常，致气火失调，临证时刻抓住中虚与阴火两个核心，明辨虚实，把握升降；胡珂[9]治疗脾虚阴火型口疮时采用补中益气汤，不脾气之不足，升脾胃之清气。

根据《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”[2]的经旨，本病的治则根据上述病机而拟定，即实则泻之，虚则补之，临证重在分辨实火与虚火，仔细辨别寒或热之多寡。脾开窍于口，其华在唇，对于口腔溃疡日久不愈或反复发作者，注意是否有脾胃湿热的表现。如口中粘腻，或口苦，胃脘部灼热，心烦失眠，大便不畅或偏干，舌暗红，舌苔黄腻，脉滑数。治疗以清热化浊祛湿为主，方选甘露消毒丹加减。

若湿热炽盛日久，损伤津液，出现虚火上扰的表现，如五心烦热，骨蒸潮热，心烦少寐，口渴咽干，舌红少苔，脉细数。治以平调气火，益气和营，燮理阴阳，方用当归六黄汤加减。

寒热错杂证多为溃疡色淡红，反复发作，伴口干口苦，腹泻肠鸣，疲乏无力，舌苔黄腻或白腻，脉沉滑或濡数。治以辛开苦降，寒热平调，方选半夏泻心汤加减。

3 医案举隅，临证多从阴火论治

赵某，男，68岁。2016年4月23日初诊。

患者近5年来口腔溃疡反复发作，一发则疼痛难忍，心情烦躁，影响饮食，深以为苦。患者体瘦，自述肢体及胃脘畏冷，冷则胃脘胀满，手足心热，口干欲饮，大便正常，小便色黄。舌质淡，边有齿痕，舌苔白根黄，脉沉缓。既往有高脂血症、湿疹、前列腺增生。

证属气虚热中、阴阳失调。治以平调气火、燮理阴阳，方用当归六黄汤合桂枝汤加减。处方：当归12 g，黄芪12 g，生地10 g，熟地10 g，黄柏10 g，黄连6 g，生白芍12 g，桂枝12 g，陈皮10 g，秦艽10 g，地骨皮10 g，甘草6 g，生姜3片。7剂，水煎服。

2016年7月23日二诊：患者自述服药后口腔溃疡愈合，服药后近3月口腔溃疡未复发，但前2日口腔溃疡又发作，时有胃脘胀满，受凉加重，乏力，手足心热，盗汗，故又来诊治。查舌质暗淡，边有齿痕，舌苔白根黄，脉沉细。方用当归六黄汤合牡蛎散加减。处方：当归12 g，黄芪15 g，生地10 g，熟地10 g，黄柏6 g，黄连6 g，黄芩6 g，远志10 g，知母10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，浮小麦30 g，秦艽10 g，生姜3片。6剂，水煎服。

2016年7月30日三诊：药后口腔溃疡愈合，仍心烦失眠，手足热。舌质暗，舌苔黄白，脉沉。治以调和肝脾，燮理阴阳，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合当归六黄汤加减。处方：柴胡10 g，姜半夏9 g，黄芩8 g，生龙骨25 g，生牡蛎25 g，黄芪12 g，熟地黄10 g，生地黄10 g，当归10 g，黄柏8 g，知母10 g，地骨皮15 g，甘草6 g。14剂，水煎服。

2016年8月20日四诊：药后诸症消失。继服上方12剂以巩固疗效。

按：该患者口腔溃疡数年，深以为苦，吾师数诊皆用当归六黄汤加减治疗，倒也收效颇佳。

观本例患者，除了口腔溃疡，还有体瘦，盗汗，手足心热，口干欲饮，似属阴虚有火，津液不足所致，但肢体及胃脘畏冷，冷则胃脘胀满，又做何解释呢? 王老师认为此处“虚火”乃李东垣所指阴火，李东垣《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》有云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”[10]。四肢、手足为脾胃所主，因饮食不节致脾胃虚弱，热伤元气，阴火内生，上乘于口，导致口疮频发，手足心热，口干欲饮。

“火与元气不两立，一胜则一负”[11]是李东垣《脾胃论》反复论述的观点。他认为脾胃内伤，元气不足则阴火必猖，阴火亢盛则元气更伤。基于此，全身及胃脘畏冷，脉沉缓乃阳不足者不能固所致，也就是说，患者所患之苦皆因气虚热中、阴阳失调所致。

理既已明，则论方药。

当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，有滋阴泻火、固表止汗之功用。王老师指出：捭摩方义，是方不徒滋阴清热、固表止汗之用，实具平调气火、益气和营、燮理阴阳之功。用黄芪甘温补元气，熟地、当归甘温补阴血，生地、黄芩、黄连、黄柏甘寒、苦寒泻阴火。

初诊当归六黄汤合桂枝汤加减，调和阴阳，阳固阴守，切合病机故效。二诊加用牡蛎散，益气敛汗。少阳被郁，不得升发，用柴胡加龙骨牡蛎汤枢转气机，交通阴阳，口疮痊愈。

4 内外合治，联合运用收效更佳

临床上，王老师治疗口腔溃疡无论内治还是外治，皆以辨证为主。外治法多采用局部敷药法，此法对于复发性口腔溃疡的治疗具有作用直接、简便易行的特点，可以提高有效率、减少复发率。

王老师按照湿热、阴虚、气虚的不同，选用不同的药物进行治疗。使用时将以下药物研极细面，装瓶备用，用消毒棉棒蘸药撒于患处，每日3次。常用的药物有：①用青黛散30 g、冰片0.9 g，适用于湿热或湿热型。②柿霜30 g、五味子10 g、冰片0.6 g，适用于虚火型口腔溃疡。③焦五倍子30 g、肉桂6 g，适用于气虚或阳虚型口腔溃疡。

此外，嘱咐患者清淡饮食，多食水果，少食辛辣刺激之品，养成良好的起居习惯，避免过度劳累、熬夜，这些预防与调护措施对防止本病的复发起到了重要的作用。