RCA法在出院病历质控中的应用观察

联勤保障部队第九八八医院（450000）刘萍

病历是指医务人员对个体疾病发生、进展、诊断、检查、治疗、转归等过程的记录，可体现患者诊治过程、医疗费用、个人资料，且其作为系统化健康信息集合，理论上可实现跨医疗结构资源共享，便于临床医师客观、准确掌握患者病情[1]。而病历管理是一种涉及多医务人员、多部门的工作，任一环节均可能出现缺陷，继而会影响病历质量，不利于临床全面准确把握病情，且可能引发医患纠纷[2]。故强化病历质控尤为重要。根本原因分析法（RCA）属于回溯性分析，注重对整个系统、过程的改善，能预防相应问题二次发生[3]。鉴于此，本研究选取我院出院病历3876份，旨在探讨RCA法对其书写合格率、病历诊疗缺陷及规章制度缺陷的影响。具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年8月～2020年6月我院出院病历3876份进行回顾性分析，根据出院时间分组，其中2019年8月～2020年1月间1938份为常规组，2020年2月～2020年6月间1938份为RCA组。常规组病历中女884例，男1054例，年龄23～74岁，平均（48.36±12.54）岁；RCA组病历中女912例，男1026例，年龄22～76岁，平均（49.65±13.07）岁。常规组、RCA组所纳入病历患者性别、年龄等一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 常规组实施传统出院病历管理，根据病历书写规范与管理规定书写病历，出院后7d内全部病历回归病案科。

RCA组于常规组基础上联合RCA法。（1）建立RCA小组：4名质控科病历质控人员（固定）、52名质控医师或质控专家（流动），每期抽选6名质控医师或质控专家和4名质控科病历质控人员成立RCA小组。（2）问题分析：开展RCA小组研讨会，应用RCA方法分析上季度出院病历问题，以头脑风暴法进行讨论，并引导小组成员根据自身经验发挥联想，分析、总结、查找出院病历中存在问题：①护理人员工作量大，晚班护士少，就诊人数较多是造成查房记录不及时、过于简单的主要原因。②部分医生经验不足、知识掌握不牢、重视程度不够、工作量大、与质控员缺乏沟通是导致检查依据不充分、诊断笼统、用药不合理的主要原因。③一线医生工作量大、流动性大、质控评估失衡是造成医嘱制度、会诊制度缺陷的主要原因。（3）改进措施及实施方法：加强住院医生三基知识教育，借助“名家讲堂”、“岗前培训”、“病历质量点评会议”、“一线医师点评大会”、“针对式独立化培训”加强住院医生对出院病历规范书写、法律法规正确认识，严控基础质量，强调文化潜质、内涵及诊疗活动中医务人员重要性，促使医务人员外化于行、内化于心；组织典型案例（医患纠纷）分析、学习，强化一线医务人员对真实、客观记录病历的认识，以提升责任意识；设计软件系统，简化修改病历流程，进行网上病历修改，相关部门、科室审核同意后即可进行在线病历修改，减少医务人员病历修改耗时，并进行合理人员配备，如安排助手给一线医生，负责书写、完善病历；强化出院病历管理，做到责任到人，并制定奖惩方案。

1.3 观察指标 ①病历书写合格率：根据手术科室及非手术科室病历质量评估标准判断，无“※”、“#”评价为优；无“#”评价，1个“※”评价为良；“※”评价≥2个或出现“#”评价为差。良、优病历均视为书写合格。②病历规章制度缺陷：查房记录、审签制度、会诊制度、医嘱制度。③病历诊疗缺陷：诊断笼统、用语不规范、非计划二次手术、不合理用药。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料用n（%）表示、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病历书写合格率 RCA组病历书写合格率92.98%（1802/1938）高于常规组84.00%（1628/1938），差异显著（P＜0.05）。

2.2 病历规章制度缺陷 RCA组查房记录、审签制度、会诊制度、医嘱制度缺陷率1.14%、5.42%、4.23%、1.55%低于常规组3.97%、11.04%、9.08%、4.59%，差异显著（P＜0.05）。

2.3 病历诊疗缺陷 RCA组诊断笼统率1.29%、用语不规范率5.78%、非计划二次手术率1.08%、不合理用药率1.50%低于常规组3.72%、12.13%、2.22%、4.33%，差异显著（P＜0.05）。

3 讨论

RCA法是一种基于瑞士乳酪理论的问题处理方法，深度剖析问题根本原因，查找问题解决关键及预防措施，然后制定针对性的可行计划，避免常规针对单一事件的管理漏洞，实现标本兼治目的[4]。有研究表明，应用RCA法可从根本上分析电子病历档案常见缺陷原因，提升电子病历档案书写合格率[5]。本研究显示，RCA组病历书写合格率92.98%高于常规组84.00%（P＜0.05），与上述研究一致。可见应用RCA法可提高出院病历书写合格率。分析原因在于借助RCA法全面、深入分析出院病历缺陷原因，并从思想、行动上强化医务人员认知，提高责任意识、法律意识[6]，能提高出院病历书写质量，提高合格率。另外本研究发现，RCA组查房记录、审签制度、会诊制度、医嘱制度缺陷率及诊断笼统率、用语不规范率、非计划二次手术率、不合理用药率低于常规组（P＜0.05），提示借助RCA法可显著降低病历诊疗、规章制度缺陷率。究其原因在于RCA法作为一种失误分析方法，通过对上季度病历存在问题进行全面分析，能深入剖析、查找既往病历不足之处，而经头脑风暴法制定一系列解决措施，查找出问题解决关键，能有效避免同一问题二次发生；另外采用责任到人制、奖惩制度，并为一线医生调配助手，能显著增强医务人员责任意识，减轻工作压力。因此可一定程度避免病历诊疗、规章制度缺陷发生。

综上所述，出院病历质控中采用RCA法可提高病历书写合格率，降低病历诊疗缺陷、规章制度缺陷率。