PET-CT报告误诊肺癌1例

何爱梅，李继生

(湖北省襄阳市职业病防治院，湖北 襄阳 441021)

0 引言

肺癌是世界上最常见的癌症之一，近年来发病率不断上升。目前，在世界范围内，肺癌已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，对人类健康构成极大威胁。虽然肺癌的治疗手段在不断发展，但肺癌患者的预后仍然很差。据报道，肺癌的预后与临床诊断的分期有关，I期5年生存率为38%～67%，而IV期仅为1%。如果肺癌患者早期接受手术，10年生存率可达到88%。因此，早期诊断和及时治疗是非常重要的肺癌治疗措施。

肺癌的诊断包括影像学诊断和病理学诊断。在CT出现之前，肺癌的诊断主要依靠x线检查，但其分辨率发现率很低。随着图像技术的发展，CT在肺癌的诊断中得到了广泛的应用。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET-CT)是检测原发性和转移性恶性肿瘤的一种可靠的诊断方法，PET能反映病变的代谢，并能显示病变的形态结构。因此，PETCT是检测肿瘤分期和转移的良好方法，其中18F脱氧葡萄糖(18FFDG)PET-CT在临床上应用最为广泛。PET-CT是通过计算机断层显像的方法显示人体的主要器官的生理代谢功能，同时应用CT技术对核素在人体内的分布进行精确定位，使机器同时具备PET和CT的成像优点，并能发挥出各自的最大优势。因此，PET-CT可以达到早期诊断的目的。现阶段，临床已经将PET-CT广泛用于肺癌的诊断，且PET-CT在肺癌患者中假阳性诊断的报道较少。基于此，分析从中医发病学机理纠正了本病例临床肿瘤医生的误诊误治，供临床肿瘤医生参考。

1 病例

患者，男，57岁，某单位职工。2015年3月因体检CT发现左肺下占位性病变，于2015年6月在本地中心医院行左肺下占位性病变楔形切除+左下肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，出院诊断：左下肺腺癌T1BN0M0。未做化放疗。

2018年4月29日PET-CT报告：左肺癌术后复查；左肺体积缩小，呈术后改变；两肺纹理增多、增粗，肺野透亮度增高；左肺见少许条索影，余左肺内未见异常密度或浓聚灶。右肺内可见多个小结节影，SUVmax为1.8，2小时延迟后SUVmax为2.0，左胸骨上区、纵膈(1，2，4，6，7区)及右上肺门可见多个淋巴结影，部分肿大，PET于相应部位可见异常显像剂浓聚影，SUVmax为10.1。心肌显影清晰，主动脉管壁可见斑片状高密度影。气管居中。双侧胸膜局部增厚，左侧胸腔可见液性低密度影。左侧胸壁皮下软组织稍增厚，PET于相应部位可见轻度显像剂浓聚影，SUVmax为1.6。

检查结论：(1)左肺癌术后改变，未见明确肿瘤复发征象；(2)右肺多发小结节，部分糖代谢轻度增高，考虑转移瘤可能性大；(3)左侧锁骨上区、纵膈(1，2，4，6，7区)及右上肺门多发，部分肿大，糖代谢异常增高，考虑淋巴结转移。

治疗经过：患者于2018年5月初在省级专科肿瘤医院进行第一次化疗，住院期间做了与肿瘤有关检查，结果均正常，患者仅有咽喉部充血不适感。由于患者不接受是肺癌，又自行到医院消炎治疗7天。在西医治疗的同时，也咨询了中医，通过中医师望闻问切，了解到患者平时易生闷气，在2018年3月底，因与妻争吵，急躁易怒，胸胁灼闷，甚至产生了自杀想法。久而久之，肝气郁结，郁久化火，火循经上逆犯肺，火热迫血妄行，灼伤肺络，络损血溢，瘀滞肺内(即肺内小血管破裂，形成瘀血点，影像学显示就是结节)。舌红苔黄，脉弦数。辨证为肝火犯肺证。在中医师劝导下，嘱积极与妻沟通，避免不良情绪，通过穴位按摩、服用中药，清肺泻肝，化瘀止血，结节很快消失。5月底患者复查增强CT显示，多个结节淡化消失，如果是癌肿，结节不可能在半月内消失。后经数月复查，肺部未再发现结节，多个肿大的淋巴结缩小。这种情况下，肿瘤医生本着对患者负责任的态度，按照肺癌诊疗规范继续治疗，患者原打算不再进行化疗，后来担心原有肺癌转移复发，还是痛苦地坚持完成了四个疗程。2019年6月和2020年6月两次复查CT，癌胚抗原正常。两肺均未发现结节影，目前身体健康。

2 讨论

肺癌是一种常见的癌症，是全球癌症死亡的主要原因，该疾病已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，也是全球男性和女性癌症相关死亡的主要原因。在我国，肺癌的死亡率在过去30年中增加了4倍多，其中大约80%到85%是非小细胞肺癌(NSCLC)，包括腺癌、鳞癌、大细胞癌和未分类细胞癌等等；结节病是一种多系统的疾病，其特点是形成非结缔组织肉芽肿，其中肺和胸内淋巴结是典型的受累部位；其次，结节病可以影响身体的任何部位，且临床过程极为多变，影像学表现也各不相同。该疾病的非典型的表现和影像学表现可能使诊断或临床治疗变得困难。随着技术的发展，结节病以及肺癌的诊断和治疗的进展得到了提高。医学影像学已被公认为肺癌早期诊断不可或缺的诊断工具，其结合了计算机断层扫描(CT)的结构信息和正电子发射断层扫描(PET)的代谢信息，双模态18F-FDG PET-CT成像已被广泛接受为肺癌检测的先进技术，其准确性优于PET和CT。然而，18F-fdgPET-CT在鉴别肺部良恶性肿瘤方面仍面临严峻挑战。在大样本meta分析中，18F-fdgPET-CT对可疑肺部病变的假阳性率(FPR)平均为25%，在地方性感染性肺病地区高达39%。在一项多中心研究中，高危肺结节患者的FPR高达60.2%。此外，由于活检组织学误差率(23%)以及感染和癌症并存，阴性活检结果不足以排除恶性肿瘤的可能性；假阳性病例的最终确认由于缺乏明确的诊断方法而受到限制。只有反复活检和长期随访，或诊断治疗不完善才能间接获得相对准确的诊断。这种临床困境可能导致后续治疗的额外费用和潜在的不准确的临床决策，这仍然是PET-CT在肺癌早期诊断中发挥作用的巨大障碍[1-2]。

临床诊断肺癌的FPR高的主要原因有两点：第一，在CT结构信息方面，肺部感染性病变常与恶性肿瘤的一些关键影像学特征相似，包括针状征和分叶征等等；其次，在PET代谢信息方面，炎症部位(如肺结核)激活的免疫细胞可导致葡萄糖消耗水平升高，这也与恶性肿瘤的特征相似。上述的宏观影像学表现可能会对以临床经验为基础的肺部病变鉴别诊断产生重大误导。因此，降低临床诊断FPR的误差是解决上述困境的关键。

CT和/或磁共振成像(MRI)是解剖定位靶体积的标准成像方式。为了使肿瘤组织的辐射剂量最大化，并使正常组织的照射量最小化，所选择的靶体积确定成像方式应具有高灵敏度，以检测肿瘤区域内所有受累组织，并具有较高的特异性，以避免周围正常组织。由于其高空间分辨率，CT提供了三维内部解剖的详细图像，并允许根据肿瘤组织和正常组织之间的密度变化来勾画目标轮廓；MRI提供了一种改进的软组织可视化，在特定的解剖区域优于CT，因此在放疗计划中与CT互补。尽管这些成像方式具有很高的空间分辨率，但在放射治疗中，靶体积的划定仍然是一项困难的任务和一个主要的误差源。肿瘤和正常组织可能具有相似的密度和磁特性，从而阻碍了肿瘤边界的准确识别。此外，解剖成像不能提供有关肿瘤生物学特性的信息，如代谢、缺氧和增殖，不利于肿瘤的临床鉴别。

近年来，PET-CT已被视为一种常规的肿瘤评估方法。与常规成像相比，PET-CT不仅能显示病变的形态特征，而且能提供分子水平的结节性糖代谢信息。18F-FDG PET-CT在SPN诊断中的价值已得到广泛认可，其敏感性和特异性分别为82%-96.8%和71%-77.8%。PET-CT成像的基本原理是肿瘤病变的肿瘤间和瘤内的生物异质性，需要单独调整放射剂量以期为肿瘤患者获得有效的局部肿瘤控制。PET-CT提供肿瘤病变的生物学特征信息，如代谢、缺氧和增殖等，这些信息可以识别抗辐射区域并优化治疗方案。通过结合功能和解剖信息，正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET-CT)在癌症患者的初始分期和反应评估方面比单纯的解剖成像具有显著优势。PET-CT图像根据以下标准判断良恶性：如果良性病变的征象在CT上是典型的，则诊断为良性病变；如果CT有典型的恶性病变征象，则诊断为恶性病变。如果病变有典型的高18F-FDG代谢谱，PET诊断是首选。如果PET和CT征象不典型，则结合本病的形态学特征和代谢特点做出综合判断。虽然PET-CT是一种相对较好的癌症诊断工具，但它也可以显示假阳性和阴性。例如，年轻人和老年人之间葡萄糖代谢率的差异可能导致诊断错误；另外，反应性增生或活动性炎症也可能引起PET-CT假阳性，导致PET-CT不适用于肺癌的诊断[3]。

本病例是一个早期肺腺癌，行左肺下叶及淋巴清扫术。在定期复查时，即三年后PET-CT检查右肺多发新结节、怀疑右肺转移瘤，省市大医院肿瘤医生依据PET-CT均判定是肺癌。因为原有左下肺癌切除史，患者听到肿瘤医生的判定，心情十分悲观。此次PET-CT怀疑患者右肺转移瘤，传递给肿瘤医生的信息，形成了患者原有左肺癌术后定式，很快推断右肺多发结节也是肺癌，这种惯性思维，主观判断给患者造成了身体、精神痛苦及金钱损失。此患者的误诊误治，充分说明肿瘤医生在没有直接证据支持下，不能轻易做出结论。肺结节有多种原因，所以，肺癌的诊断和治疗专家共识，提倡中西医协同机制，避免肺癌的误诊误治。本病病例提示，在肺癌诊疗过程中，介入中医药技术的重要性。值得肿瘤医生思考，实践证实，实施多学科诊疗方法至关重要。