EB病毒感染相关血液病治疗的研究进展

张苡菲，郭佳慧，李玢

（1.沈阳医学院2018级儿科学硕士研究生，辽宁 沈阳110034；2.沈阳市儿童医院内四科）

EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）是最常见的疱疹病毒之一，可感染95%的成年人。原发性EBV感染通常发生在儿童时期，无明显临床症状。但当在青春期或成年早期感染时可引起35%~50%的传染性单核细胞增多症病例发生［1］。EBV主要感染人类口咽上皮细胞和B细胞，原发性感染后建立了终身潜伏期。大多数终生携带EBV的儿童不会再次受到病毒感染，因为EBV感染是由T细胞和NK细胞组成的免疫系统控制的，但其免疫细胞自身也可被EBV感染［2］。近年来研究表明，EBV与多种血液疾病的发生密切相关，如传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）、慢 性 活 动 性EBV感 染（chronic active EPstein－Barr virus infection，CAEBV）、EBV相关噬血细胞综合征（Epstein－Barr virus associated Haemophilic lymphohistiocytosis，EBV－HLH）、EBV

相关淋巴瘤、EBV相关移植后淋巴增生症

（Epstein－Barr virus associated lymphocytosis after transplantation，EBV－PTLD）等。由于其临床表现复杂，有时不典型和缺乏特异性，且严重程度差异较大，治疗困难，预后较差，容易出现漏诊、误诊或延误诊。现就EBV感染相关疾病的治疗进展进行综述，以提高临床医生对此类疾病的认识水平。

1 IM

IM是由EBV感染引起的一种临床综合征，主要临床表现为发热、咽喉痛及淋巴结肿大［3］。通常IM是一种自限性疾病，只需要对症治疗。然而，有时病情复杂或病程延长，可导致学习或工作效率下降［3］，因此早期抗病毒治疗可以避免上述情况。抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦等已被用于治疗IM。Gershburg等［4］认为：（1）IM发病隐匿，症状轻微，潜伏期长，临床诊断困难；（2）EBV在唾液中脱落，尽管阿昔洛韦等经静脉和口服治疗可显著减少口咽部EBV的脱落，但在停止治疗后的3周内，病毒释放恢复到初始水平；（3）IM抗病毒药物治疗失败的主要原因是IM特有的非典型淋巴细胞增多（高达白细胞总数的40%或更多），它是由T淋巴细胞介导的，这表明在感染增殖过程中，细胞介导的免疫反应增强。以上三点原因说明单独使用抗病毒药物不足以治愈IM。抗病毒药物联合小剂量激素（如糖皮质激素）可以很大程度避免IM复发的可能性，然而，在一项多中心、双盲、安慰剂对照研究中，泼尼松龙联合阿昔洛韦治疗传染性单核细胞增多症中，没有发现明显益处［5］。戴莎莎等［6］通过前瞻性分析认为，重组人干扰素α1b辅助阿昔洛韦治疗能有效改善IM患儿免疫功能，抑制机体炎症反应，减轻心肌损伤，进而缓解患儿临床症状。丙种球蛋白、匹多莫德等免疫调节剂有助于改善细胞免疫功能，缩短病程［7－8］。

2 CAEBV

CAEBV是EBV感染T淋巴细胞、NK细胞或B淋巴细胞所致的一种淋巴增殖性疾病。亚洲人主要以侵袭T、NK细胞常见。其与IM症状相似，有持续或反复发热、咽喉痛、肝脾肿大及全血细胞减少等症状超过3个月［9－10］。当机体免疫力低下时，可导致HLH、T／NK系的白血病和淋巴瘤等相关疾病发生［11］。抗病毒药物（包括阿昔洛韦、更昔洛韦和阿糖腺苷）、免疫调节剂（如干扰素和白细胞介素－2）、化疗药物、EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）治疗，均已用于CAEBV的治疗。有研究认为大剂量糖皮质激素或更昔洛韦联合组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂或硼替佐米，可暂时减少与T细胞CAEBV相关的全身毒性［12］。Honkila等［13］通过观察1例在接受硫唑嘌呤治疗的炎症性肠病患者，发现其CAEBV与低NK计数相关，通过应用利妥昔单抗、糖皮质激素、阿昔洛韦和静脉注射免疫球蛋白联合治疗可达治愈。国内学者研究发现更昔洛韦、糖皮质激素、沙利度胺、心得安联合治疗可显著改善临床症状，并有望成为治疗CAEBV的一种新的有效治疗方法［14］。在某些情况下，这些治疗可使全身症状的减轻和实验室异常指标得到改善。但若想彻底根治，目前认为造血干细胞移植（HSCT）是唯一治疗手段［10］。

3 EBV－HLH

HLH是由淋巴细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子，导致过度炎症反应综合征［15］，分 为 家族性（FHL）和继 发性（sHLH）。FHL是由基因突变损害细胞毒性T淋巴细胞和NK细胞的功能而引起的，通常发生在婴幼儿时期。sHLH由感染、肿瘤和自身免疫性疾病引发，在青春期和成年期更为常见［16］。EBV－HLH是sHLH最常见的亚型，通常表现为预后不良和治疗效果不佳［17］。男性EBV相关HLH患者可能存在SH2D1A基因突变，提示X连锁淋巴增生综合征（X－linked lymphoproliferative syndrome，XLPS），XLPS与EBV感染的明显易损性相关，高达60%的XLPS患者可以发展成EBV－HLH［18］。EBV－HLH初始阶段包括对症支持性治疗和特异性治疗，特异性治疗的目标是控制细胞毒性和免疫调节［19］。Kogawa等［20］研究发现，根据HLH－94／HLH－2004方案，接受多药化疗方案治疗，包括糖皮质激素、依托泊苷和环孢素，初步治疗后，90%以上的患者病情得到缓解。安琪等［15］通过对40例采用HLH－2004方案诊疗的HLH患儿观察发现，儿童HLH病情凶险，临床表现复杂，须尽早治疗。高容量血液滤过可以通过降低细胞因子（肿瘤坏死因子－细胞型和白细胞介素－6）水平来改善器官功能，说明高容量血液滤过是一种有效的辅助治疗sHLH的方案［21］。然而，EBV－HLH是一种异质性疾病，治疗效果受病情严重程度、EBV载量、T细胞克隆性等因素影响。因此，传统治疗方法基本适用于EBV－HLH，但不足以治疗严重EBV感染的HLH［22］。Huang等［23］认为早期将血浆置换（plasma exchange，PE）、肾脏替代治疗（continu⁃ous renal replacement therapy，CRRT）联合HLH－2004方案不仅可以降低严重EBV－HLH患者的早期死亡率，而且可以对这一致命性疾病进行长期控制。王旖旎等［24］认为化疗联合亲缘HLA半相合淋巴细胞输注的方法可以控制EBV－HLH疾病的进展，为部分患者提供异基因造血干细胞移植的机会。此外，静脉注射免疫球蛋白治疗、血浆置换、生物治疗（如利妥昔单抗、英夫利昔单抗、依那西普）、抗TNF药物、抗白细胞介素－1r（Anakinra）、抗白细胞介素－6、阿仑珠单抗等药物对EBV相关HLH均表现出不同程度的临床疗效［19］。ANUS／JAK抑制剂和免疫抑制剂目前正在临床开发中，JAK1／2被认为是是目前治疗HLH最有前景的方法［25］。

4 EBV相关淋巴瘤

EBV是目前发现的第一个能在体外将静止的B淋巴细胞转化为淋巴母细胞样细胞株（LCLs）的人肿瘤病毒［26］。EBV可在无症状下终身潜伏于体内，并与多种恶性血液肿瘤相关。EBV相关恶性肿瘤可以基于感染宿主细胞的延迟反应分为3型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），EBV可表达6个核抗原（EB⁃NA1、EBNA 2、EBNA 3A、EBNA 3B、EBNA 3C、LP），3个潜伏膜蛋白（LMP1、LMP 2A和LMP 2B）。Ⅱ型潜伏期主要表达产物有EBNA1、LMP1和LMP2时主要与霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBL）、T细胞淋巴瘤有关。I型潜伏期只有EBNA1表达，与Burkitt淋巴瘤有关［27］。虽然EBV相关的淋巴瘤已被研究了50多年，但病毒介导的转化机制尚未完全被阐述。

在淋巴细胞发育过程中，EBV蛋白调控许多信号通路，大多数信号通路是正常细胞生命周期所必需的。抗肿瘤药物应用是不可避免地影响正常信号通路或分子，进而引起严重的副作用。因此，EBV特异性抑制剂的研发非常重要。HSP90抑制剂可以通过降低EBV EB－1和／或LMP1的水平来杀死EBV感染的细胞［28］。HDAC抑制剂也被认为是目前正在进行临床试验的最有希望的药物。Perrine等［29］学者通过临床试验研究发现，精氨酸丁酸联合更昔洛韦治疗EBV相关淋巴瘤效果较好，精氨酸丁酸激活了感染EBV细胞bxlf1编码的EBV胸苷激酶（EBV－tk），使其对更昔洛伟等抗病毒药物敏感。Wang等［30］研究发现，活化EBV特异性抗原肽的CTLs治疗血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）可延缓化疗后的无病生存期。

近些年来，针对EBV相关淋巴瘤靶向治疗的研究非常多。主要包括小分子抑制剂、免疫疗法、细胞疗法等方法［26］。Chen等［31］认为EBV的LMP－1参与了JAK／STAT信号通路的激活，并有助于EBV感染的B淋巴细胞的增殖；JAK2抑制剂扎库酸A（ZAA）的类似物antcin H的生物活性，可以抑制LMP－1诱导的JAK／STAT相关信号通路，并诱导淋巴瘤细胞凋亡。有研究表明，CRISPR／Cas9系统通过靶向关键病毒基因的gRNAs，可以有效地消除HCMV和HSV－1的复制。因此，可作为一种有效的预防和治疗性抗病毒方法［32］。免疫治疗被认为是有前途的新治疗领域，包括单克隆抗体和过继细胞治疗。T细胞疗法已被证明在B细胞恶性肿瘤的治疗中取得了显著的成功，并且正在迅速扩大作为其他癌症的潜在治疗选择，包括T细胞淋巴瘤［33］。

5 EBV－PTLD

EBV－PTLD虽少见，但被认为是异体干细胞移植后最严重的并发症之一。据报道，EBV－PTLD的病死率为50%~92%，在利妥昔单抗问世之前，供体淋巴细胞输注（DLI）是唯一有效的治疗EBV－PTLD的方法，它是由特异于EBV特异性表位的T细胞介导的，但其可引起严重的移植物抗宿主病（GVHD）［34］。Martínez－Calle等［35］的单中心系列研究中发现，利妥昔单抗可增加患者的生存率，可作为一线治疗药物，环孢素ACyA对PTLD发展的可能保护作用有待于前瞻性评价。低甲基化试剂（HMAs）5－阿扎胞苷（5－AZA）和地西他滨是核苷类似物，可诱导去甲基化和基因重表达。有研究发现，HMAs可能会增强供体同种异体移植物的移植物抗白血病特性［36］。AZA主要与RNA和少量的DNA结合，可作为预防异基因移植术后复发的药物，可有效降低术后不良反应［37］。与AZA相比，地西他滨更有选择性，对于DNMT－1的抑制强于AZA，它既能消除微小残留疾病，又通过促进GVL效应使病情得到控制，也可通过增强Treg淋巴细胞的作用降低GVHD的发生率［38］。地西他滨被认为是AZA失败后的第二选择［39］。Hiroyuki等［40］研究发现对于暴发性EBV－PTLD，利妥昔单抗联合DLI不能达到治愈；西多福韦是一种单磷酸核苷酸胞嘧啶类似物，可抑制EBV DNA聚合酶，利妥昔单抗－DLI治疗加用西多福韦可能达到治愈，并且没有明显的副作用。也有学者通过回顾性研究43例急性骨髓性白血病或骨髓增生异常综合症的患者治疗得出，进行造血干细胞移植前使用检查点抑制剂（CPI）是可行的，使用PTCy（环磷酰胺）可以预防GVHD的发生［41］。Cheng等［42］研究表明对于异源造血干细胞移植后急性淋巴细胞白血病微小残留病（B－ALL MRD）患者和DLI无反应者，供体CAR－T细胞灌注也是一种有效且安全的干预。

6 小结

EBV相关血液疾病虽然通过抗病毒药物治疗、化学疗法、免疫抑制剂治疗、靶向治疗、细胞疗法、造血干细胞移植等方法获益。但因其个体差异，仍有许多病情复发、恶化、药物副作用等情况出现。因此，EBV相关疫苗作为预防EBV感染和治疗EBV相关血液疾病的研发刻不容缓。目前有研究发现由Moderna疗法开发的编码5种EBV糖蛋白（gp350、gH／gL／gp42和gB）的mRNA疫苗可能降低EBV相关IM的发生率，并可能预防EBV感染。BVVLPs和EBV特异性重组牛痘疫苗（MVA－EL）也被认为是具有前景的疫苗接种方法。但其需要大规模临床试验确实安全性及有效性，进而应用到临床。