剖宫产再次妊娠阴道试产40 例分析

朱琳，彭贤容

近年来，随着社会的发展，人们思想观念的转变，剖宫产安全性的提高，手术指征的放宽以及产妇对阴道分娩缺乏信心导致剖宫产率升高。目前，由于二孩政策的开放，越来越多的产妇属于剖宫产术后再次妊娠的范畴，导致产科大夫和产妇需要面对瘢痕子宫带来的一系列问题。分娩方式选择阴道分娩还是再次剖宫产，能否最大程度保护产妇与新生儿安全，已经成为目前临床上较为棘手的问题。其中影响阴道试产的因素是临床研究热点。本研究旨在探讨剖宫产再次妊娠孕妇阴道试产及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取内江市妇幼保健院于2017 年6月至2018年6月接收的剖宫产再次妊娠阴道试产的孕妇40 例的诊疗情况，30 例产妇阴道分娩成功，归为甲组；10例病人阴道试产失败，归为乙组。

阴道试产条件：①孕妇过往有1次剖宫产史，且距离上次剖宫产时间≥18 个月；②上次剖宫产手术切口是采取子宫下段横切口，并且产后没有产褥感染、子宫破裂等情况；③经超声检查，上次剖宫产切口瘢痕处愈合完好，瘢痕厚度在2 mm 以上，子宫下段肌层连续；④孕妇无前次剖宫产手术指征，也未出现新的剖宫产指征；⑤单胎妊娠，胎儿体质量预估在4 000 g 以内、头位；⑥孕妇符合相关的抢救条件，能够转行剖宫产；⑦孕妇及其近亲属知情同意，自愿进行阴道试产。

再次剖宫产条件：①孕妇不满足阴道试产条件，2次及以上剖宫产史的、距离上次剖宫产少于18个月的、剖宫产古典式剖宫产术、下段纵切口或T形切口、瘢痕厚度小于4 mm 的；②前次剖宫产存在子宫切口并发症的；③存在心脑血管疾病的；④阴道生产禁忌者；⑤伴有急性期感染及血液系统疾病；⑥孕妇不接受阴道试产的。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

对剖宫产再次妊娠阴道试产的孕妇进行孕期宣教及管理，详细了解产妇前次剖宫产术的情况，包括时间间隔、手术指证、手术时孕周等，孕期协助产妇严格进行体质量控制。于37周时，对产妇进行全面检查以及分娩前综合性评估，确认产妇符合阴道试产的指证。同时，制定剖宫产再次妊娠阴道分娩失败的应急预案。

40 例剖宫产再次妊娠阴道试产孕妇产程观察：专人对产妇进行持续胎心监护以及宫缩监护，密切关注产妇血压、脉搏等生命体征、自觉症状、子宫切口疼痛等。如果出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等情况，立即进行剖宫产。

瘢痕子宫阴道分娩的禁忌证：①前次剖宫产指证仍然存在；②胎儿体质量≥4 000 g、多胎、胎位异常；③既往有复杂子宫瘢痕的产妇有子宫破裂史、子宫手术史；④产妇肥胖，合并糖尿病、高血压等妊娠期内外科合并症；⑤剖宫产后有宫颈手术史、阴道分娩禁忌证的。

先兆子宫破裂诊断方法：①腹腔穿刺或后穹隆穿刺：腹部叩诊移动性浊音阳性；②B 型超声检查：胎儿齐腹腔，胎动、胎心消失，子宫缩小有裂口，腹部有游离液体；③阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。

治疗方法：立即采取措施抑制子宫收缩，吸氧，立即备血的同时，尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。

1.3 观察指标

分析40例剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）孕妇的分娩情况，以及乙组病人阴道试产失败原因，比较分析两组产妇年龄、孕次、宫颈成熟度（Bishop）评分、孕周、产前体质量指数（BMI）、入院时子宫口是否扩张，对这些因素进行分析进而得出影响剖宫产再次妊娠经阴道分娩（VBAC）成功率的因素。同时比较分析甲组与乙组产褥感染率、新生儿肺炎发生率、新生儿窒息率、产后住院天数、出血量以及5 min 内爱普格新生儿（Apgar）评分等妊娠结局指标。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇年龄、孕周等基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

2.2 102例TOLAC孕妇分娩情况分析

40 例TOLAC 孕妇中VBAC 共有30 例，成功率为75.00%，10 例孕妇TOLAC 失败中途转剖宫产，中转剖宫产的原因包括胎儿窘迫3 例，宫缩乏力1 例，病人意愿3 例，产程异常2 例及先兆子宫破裂1 例。

表1 剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）40例产妇一般资料比较

2.3 剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）40例产前各项指标的比较分析

甲组与乙组相比，宫颈Bishop评分较高，分娩孕周较短，产前BMI较小，入院宫口扩张较大，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），年龄、孕次之间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）40例妊娠结局的比较分析

甲组与乙组相比，产褥期感染率低、产后住院天数短、出血量少，差异有统计学意义（P＜0.05），新生儿感染肺炎、新生儿窒息以及Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

随着剖宫产手术指征的放宽，以及产妇自身意愿，导致越来越多的产妇头胎妊娠分娩多采取剖宫产方式。剖宫产手术能够解决难产、胎儿窘迫、妊娠合并症等分娩异常情况，但是瘢痕子宫会导致产妇再次妊娠分娩难度加大。剖宫产术后产妇再次妊娠是否选择剖宫产不是绝对的，如果符合阴道分娩条件，应给予产妇阴道试产的机会。产妇及其家属在产前应该了解阴道分娩的可靠性与安全性，增强产妇对阴道分娩的信心，消除产妇恐惧心理。

表2 剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）40例产前各项指标的比较分析∕

表3 剖宫产再次妊娠阴道试产（TOLAC）40例妊娠结局的比较分析

目前，针对剖宫产率居高不下的形势，为了提高剖宫产后再次妊娠阴道分娩率以及降低剖宫产率，一定要对影响阴道分娩的因素进行详细检查及认真评估，同时对于阴道试产的孕妇做好中途转剖宫产准备。

关于剖宫产术后再次妊娠阴道顺产成功率的报道，各国各地区结果不一，均在60%～85%。本研究显示，40 例TOLAC 孕妇中VBAC 共有30 例，成功率为75.00%，10 例孕妇中途转剖宫产，与报道相似。阴道试产失败的原因包括胎儿窘迫、引产失败、病人意愿、产程异常、先兆子宫破裂以及子宫内感染。阴道试产过程中，需要密切关注产妇情况，重点监护子宫破裂或者先兆子宫破裂情况。如果出现子宫破裂的先兆症状，应及时停止试产，立即进行剖宫产，避免严重并发症的发生。

国内外相关文献报道，影响剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率的因素包括肥胖产妇、高龄产妇、妊娠超过40 周、胎儿过大等。我国专家共识认为提高顺产成功率的因素包括宫口有扩张、妊娠不足40 周、有阴道分娩史、距上次剖宫产大于18个月，年龄小于40 岁等。本研究显示，与阴道试产失败的产妇相比，阴道顺产产妇的宫颈Bishop 评分较高，分娩孕周较短，产前BMI较小，宫口扩张较大，表明宫颈Bishop 评分、分娩孕周、距离上次剖宫产时间、产前BMI、宫口扩张大小均是影响VBAC成功率的因素。

相关研究报道称，剖宫产术后再次妊娠，选择剖宫产的分娩方式会导致诸多问题，比如出血量较多、产后恢复时间较长、手术并发症较高等。阴道试产对母婴具有很多好处，能避免手术损伤，降低感染率，减少出血，缩短住院时间，降低住院费用。

综上所述，与阴道试产失败的产妇相比，阴道顺产产妇产褥期感染率低，产后住院天数短、出血量少，结果表明经阴道顺产母儿结局更好。因此，对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇而言，阴道试产是一个可选择的分娩方式。