万应膏外敷联合手术治疗浆细胞性乳腺炎30 例疗效观察

付豹，王进峰，刘晓飞，石鹏，王淑卫，陈小贺

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一种慢性非细菌感染性疾病，病理基础为导管扩张与浆细胞浸润。此疾病病人临床多见乳晕下或乳晕旁肿块，且常存在局部皮肤发红、疼痛、乳头溢液等，后期有脓肿形成，反复破溃易出现瘘管，使疾病经久难愈，从而给病人生活质量及身心健康带来极大地影响。目前，临床多采用外科手术切除的方法治疗PCM，可取得一定治疗效果，但若病灶切除不彻底极易复发。本病在中医中被称为“粉刺样乳痈”，有关中医专家认为其主要病机为瘀血阻滞乳络，而运用具有活血消肿、通经活络功效的中医药进行治疗，效果极佳。本研究试将万应膏外敷联合手术治疗方案应用于PCM治疗中，观察其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为石家庄市中医院2017年5月至2018年3月收治的60例PCM病人，PCM诊断参照《中医外科学》相关标准：（1）发病一侧乳头内陷，凹陷的乳头内有渣样分泌物，少数伴有血性或水样的乳头溢液；（2）乳晕旁有结块，疼痛或有触痛，皮肤表面红肿，结块10 d左右可成脓，破溃创口不易愈合，或愈合后再复发；（3）反复发作，致乳漏形成。按照随机数字表法将所有病人划分为对照组与治疗组，各30 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合上述有关PCM的诊断标准，且经术后病理学检查确诊；（2）无药物过敏反应；（3）病人及其近亲属均签署知情同意书。

排除标准：（1）合并其他乳腺疾病、恶性肿瘤；（2）合并心脑血管、肝肾等严重原发病；（3）合并严重感染性疾病；（4）无法很好地配合治疗；（5）伴有精神异常。

1.3 方法

对照组单纯进行手术治疗，具体手术方法结合病人病情确定，即常规手术切除病变所在乳腺区段，对肿块形成脓者进行脓肿切口引流手术，当有瘘管形成时采用切开法进行治疗，后对创腔进行清洗并每日换药。

治疗组在对照组基础上采取万应膏（石家庄市中医院自制）外敷治疗，即术后将万应膏均匀铺于无菌纱布上，敷于患处，切口内不用药，用药范围超过病变1 cm，敷药厚度约为0.5 cm，每日1 换，治疗2周。

1.4 观察指标

（1）参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》对两组中医各症状体征进行量化评定。评分项目包括疼痛度、肿块大小、皮肤发红、乳头溢液，其中疼痛评分标准：无疼痛记为0 分，自觉轻微疼痛记为1分，自觉有明显疼痛记为2分，自觉剧烈疼痛记为3 分；肿块大小评分标准：无记为0分，小于2 cm×2 cm 记为1 分，2 cm×2 cm 至4 cm×2 cm 记为2 分，大于4 cm×2 cm 记为3 分；皮肤发红评分标准：正常记为0 分，微红记为1 分，潮红记为2分，猩红记为3 分；乳头溢液评分标准：无乳头溢液记为0分，有则记为2分。（2）测定两组病人治疗前、治疗2 周后白细胞（WBC）计数、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平并进行比较。（3）术后进行为期1 年的随访，观察两组疾病复发情况。

1.5 疗效判定标准

治疗后，根据中医各症状体征积分变化对两组临床疗效进行判定。治愈：中医症状体征积分较治疗前减少90%及以上；显效：中医症状体征积分较治疗前减少60%及以上但不足90%；有效：中医症状体征积分较治疗前减少30%及以上但不足60%；无效：中医症状体征积分较治疗前减少在30%以下或增加。

2 结果

2.1 比较临床疗效

治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 比较中医症状体征积分

两组治疗前中医各症状体征积分比较均差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组中医各症状体征积分均有所下降（P＜0.05），且治疗组下降程度与对照组相比尤为明显（P＜0.05），见表3。

表1 浆细胞性乳腺炎（PCM）60例基线资料比较

表2 浆细胞性乳腺炎（PCM）60例临床疗效比较∕例（%）

表3 浆细胞性乳腺炎（PCM）60例中医症状体征积分比较∕（分，）

2.3 比较WBC 计数、CRP、IL-6、TNF-α 水平

两组治疗前WBC计数及CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组WBC 计数及CRP、IL-6、TNF-α 水平均有下降（P＜0.05），且治疗组下降程度较对照组显著（P＜0.05），见表4。

表4 浆细胞性乳腺炎（PCM）60例WBC计数、CRP、IL-6、TNF-α水平比较∕

2.4 比较复发率

治疗组复发1 例，复发率为3.33%；对照组复发6 例，复发率为20.00%。治疗组复发率低于对照组（χ＝4.043，P＝0.044）。

3 讨论

PCM 是一种发生于非哺乳期的慢性炎症性疾病，发病初期有一侧或双侧乳头溢液，有时于乳晕下或乳晕旁形成界限不明的小结节。病情进一步发展时可出现局部皮肤红肿，伴有明显疼痛，可触及质地坚硬的肿块，易与乳腺癌混淆。后期肿块会逐渐增大并软化成脓肿，而后溃破形成常年不愈的瘘管，不仅给病人带来极大的痛苦，还会使治疗更加棘手。目前，西医关于PCM的发病机制尚未阐明，在治疗上通常根据病人病情状况采用相应的手术方法，但相关研究表明，单用手术方法往往治疗不彻底，术后复发的概率较高。而病人一旦病情复发，行二次手术会使其乳房毁损。因此，有关学者建议在开展手术的基础上联合其他有效方法对PCM病人进行治疗。

近年来，从中医角度探索治疗PCM的方法成为临床研究的热点。本病属于中医“乳痈”、“乳漏”等范畴，《丹溪心法》曾云：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。”及《外科冯氏锦囊秘录精义》论述：“乳子之母，不知调养……以致厥阴之气不行。故窍不得通。而汁不得出。阳明之血热沸腾，故热甚而脓。”指出肝郁胃热为本病发生的主因。现代中医进一步阐述认为，PCM病因病机为在各种内外因素作用下，如先天禀赋不足、情志不畅、饮食不节等，以致肝郁胃热，营气不从，乳络受损，气滞血疲，瘀阻络脉而出现乳房红肿疼痛等诸症。治宜疏肝清热、活血化瘀、消肿止痛。

万应膏是临床精选生草乌、乌梢蛇、穿山甲、全蝎、蜈蚣、乳香、没药、血碣、人参、杜仲、麝香、梅片等十几味中草药遵循古法炮制而成的，方中生草乌温经散寒、消肿止痛，乌梢蛇通络止痉，穿山甲活血散结、消痈溃坚，全蝎配伍蜈蚣通络止痛、解毒散结，乳香与没药合用消肿生肌、活血祛瘀，血碣祛瘀定痛，人参补益元气，杜仲补益肝肾，麝香活血散结，梅片清热止痛。诸药合用，可达活血祛瘀、软坚散结、通经止痛之效。现代药理研究表明，生草乌含有的乌头碱对中枢神经具有镇痛作用，且有一定抗炎作用；全蝎含有的多肽类物质可抑制血小板聚集，延长血凝时间；乳香中含有的乳香酸能缓解溃疡的水肿，降低炎症反应程度；血碣能抗血栓形成，且有助于促进伤口结痂；杜仲含有的木脂素、环烯醚萜类化合物可增强机体免疫功能，且具有抗菌消炎作用。万应膏应用于感染、溃疡、瘀血肿痛等病症治疗中均可取得令人满意的效果。但当前尚无万应膏应用于PCM 中的研究报道，基于此，本研究探讨万应膏治疗PCM的效果，以为临床诊疗工作提供参考依据。本研究结果显示，治疗组总有效率与对照组相比较优，复发率3.33%与对照组的20.00%相比较低；治疗后治疗组中医各症状体征积分均低于治疗前，且均低于同时间段对照组。表明采用此联合治疗方案能够大大提高治疗效果，使PCM病人的临床症状有效减退，且有助于降低病情复发率。

近年来，有病理学研究表明，机体自身免疫介导的炎症反应参与PCM的发生、发展过程。PCM病灶局部浸润有大量炎性细胞，可通过分泌诸多细胞因子介导特异性免疫应答，而最为常见的细胞因子是CRP、IL-6、TNF-α。CRP 是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，当机体受到感染或发生炎症反应时，其水平会在短时间内快速升高，48 h 达到峰值，若炎症消退，CRP 则将迅速下降，故其可作为炎症性疾病的一种敏感性指标。IL-6在机体免疫调控、应激反应中发挥着重要作用，当机体受到炎症刺激后可诱导其大量释放，且IL-6表达水平与炎症程度呈正相关。TNF-α是一种主要由单核巨噬细胞分泌的促炎症细胞因子，可趋化炎症细胞并促使其大量释放炎性介质。且TNF-α 表达水平过高可诱导IL-6释放而发生炎症放大作用。在本研究中，治疗后两组CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治疗前，且治疗组均低于对照组。提示此联合治疗方案可通过下调CRP、IL-6、TNF-α水平而减轻PCM病人炎症反应，这可能是其发挥治疗作用的机制之一。另外，治疗组治疗后WBC 计数下降幅度较对照组明显。提示运用此联合治疗方案还可有效改善病人血象。

综上所述，应用万应膏外敷联合手术对PCM病人进行治疗，临床疗效显著，能够快速促进临床症状消退，有效改善血常规及炎症反应，且显著降低疾病复发风险。但本研究尚存在不足之处，如样本量不足，对万应膏的作用机制研究不够深入等。故在后续研究中将适当增加样本量，并尝试建立PCM大鼠模型，为万应膏外敷联合手术治疗PCM提供更为可靠的循证依据。