超声心动图对原发性心脏肿瘤的诊断价值

李萌萌

河南省胸科医院，河南 郑州450003

原发性心脏肿瘤指原发于心脏各腔室及其相通大血管的肿瘤，发病率较低，其中良性肿瘤约为75%，以黏液瘤为主，恶性肿瘤约为25%［1］。虽然原发性心脏肿瘤发病率低，但肿瘤可影响心脏瓣膜启闭功能，进而引起血流动力学改变，引起心力衰竭，或是瘤体或部分瘤体脱落引起栓塞，导致严重并发症，威胁患者的生命安全［2］。超声心动图可以观察心脏肿瘤的位置、大小、数目、形态、质地、活动度等特征，为早期诊断、鉴别和治疗提供重要的依据。本研究旨在回顾性分析在我院行手术治疗的心脏肿瘤患者声像图特点，结合病理结果，总结不同原发性心脏肿瘤的特点，以期早发现、早诊断，并在手术前推测肿瘤病理学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月至2019 年12 月我院收治的均经手术及病理确诊的179 例原发性心脏肿瘤患者，其中男性61 例，女性118 例，年龄1～81 岁，平均（53.34±15.58）岁；良性肿瘤159 例，恶性肿瘤18 例，交界性肿瘤2 例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均经外科手术治疗，病理学确诊；②无严重意志障碍等疾病；③所有患者均知情同意。排除标准：①经手术及病理学证实继发性肿瘤者；②资料不全者。

1.3 方法 使用Philips EPIQ 7C 超声显像仪MS5-1心脏探头，患者取仰卧位或左侧卧位，寻找肿瘤最佳图像。探头首先放在胸骨左缘及心尖部扫查常规超声心动图切面，二维超声心动图记录标准左室长轴、大动脉短轴、心尖四腔心及两腔心，部分病例补充胸骨上窝切面及剑下切面等，以显示肿瘤之最清晰图像。用彩色多普勒显示各心腔血流信号变化。

1.4 观察指标 观察心腔内肿瘤的解剖位置、大小、数目、形态、内部回声、质地、附着部位、活动度、有无瘤蒂、与心肌的分界以及肿瘤对瓣膜、流入道、流出道的影响所引起的血流动力学变化等。对比超声诊断与手术及病理结果。

2 结果

2.1 超声心动图诊断结果及特征 179 例原发性心脏肿瘤中，良性肿瘤患者159 例，黏液瘤148 例，超声诊断144 例，误诊4 例，与病理符合率97.2%。1 例位于二尖瓣前叶瓣根部左房面（图1），引起二尖瓣重度关闭不全，1 例位于三尖瓣后叶瓣根部右室面（图1），引起三尖瓣重度关闭不全，超声均误诊为感染性心内膜炎的赘生物。1 例左室内巨大黏液瘤（图1），附着于室间隔上段，基底部宽，质地松软，活动度大，随心动周期影响主动脉瓣启闭。良性非黏液瘤11 例，超声诊断良性肿瘤9 例，2 例误诊为恶性肿瘤，符合率81.8%。1 例位于左房内，蒂附着于左上肺静脉入口处（图1），误诊为黏液瘤，病理证实为良性梭形细胞肿瘤。

恶性肿瘤18 例，超声诊断恶性肿瘤16 例，符合率88.9%，1 例肌源性肉瘤位于肺动脉内（图1），边缘不规则，质地偏硬，影响肺动脉内血流动力学。1 例黏液肉瘤位于左房内（图1），基底部较宽，位于左房侧壁，与良性黏液瘤难以鉴别。1 例位于左室内的小儿患者，诊断为横纹肌肉瘤，声像图恶性征象并不典型（图1）。2例交界性肿瘤，超声误诊为良性肿瘤，其中1 例位于右房，为囊实性混合回声（图1），蒂附着于右房壁，误诊为黏液瘤，后病理诊断为交界性梭形细胞肿瘤。

2.2 心脏肿瘤的病理类型和分布 159 例良性肿瘤有137 例（76.5%）位于左房，14 例（7.82%）位于右房，4 例（0.56%）位于左室，2 例（0.11%）位于右室。18 例恶性肿瘤患者中：11 例（6.14%）位于右房，2 例（0.11%）位于左房。见表1。

图1 超声心动图

表1 心脏肿瘤的病理类型和分布（例）

3 讨论

原发性心脏肿瘤发病率较低，良性肿瘤多见，占75%左右，其中75%～85%为黏液瘤，恶性肿瘤约占25%，主要为血管肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、黏液肉瘤、恶性间皮瘤等［1，3-4］。依据肿瘤的声像图特征和发病位置，超声心动图可做出正确提示性诊断。本研究中良性肿瘤159 例中，黏液瘤148 例，发病率达93.1%，超声首诊黏液瘤与病理符合率约97.2%。黏液瘤多表现为中等回声团块，质地柔软，呈分叶状、息肉状或不规则状，多数有长短不一的蒂，基底部通常较宽，瘤体随心动周期发生位置和形态改变。黏液瘤需与心腔内血栓及感染性心内膜炎引起的赘生物相鉴别，血栓多继发于风湿性心脏病瓣膜狭窄或心功能不全、心腔内血流缓慢者，基底部较宽，形态不规则，大多不活动或活动度较小［5］。赘生物大小不一，呈结节状或不规则状，比较松散，对瓣膜有不同程度损害，可伴有瓣膜穿孔、瓣膜脱垂，腱索断裂、瓣周脓肿等［6］。超声诊断良性非黏液瘤符合率81.8%，良性非黏液性肿瘤较少见，形态比较规则，边界清晰，包膜完整，内部回声均匀，因肿瘤性质不同而回声不同，如横纹肌瘤表现为高回声，纤维瘤表现为中等回声［7］。超声诊断恶性肿瘤符合率88.9%，恶性肿瘤的回声不均匀，附着面广泛、无蒂、瘤体的活动度小，边缘不光整、质硬、一般呈浸润性生长，侵及心包可致心包积液，左房肿瘤可侵及肺静脉，右房肿瘤可侵及上下腔静脉［8，9］。因发病率较低，超声进一步病理分型比较困难。

心脏肿瘤的发生部位对肿瘤性质的判断有提示作用。良性肿瘤中，黏液瘤好发于心房，最常见左心房，多有蒂附着于房间隔，其次是右心房，极少数发生在瓣膜上或心室肌上［10］。对于不典型部位的黏液瘤更应引起重视，超声易误诊，本研究中148 例黏液瘤，133 例发生于左房，多有蒂附着于房间隔，误诊为赘生物的两例黏液瘤，1 例位于二尖瓣前叶瓣根部左房面，1 例位于三尖瓣后叶瓣根部右室面，引起二尖瓣及三尖瓣重度关闭不全。原发性恶性肿瘤罕见，发病部位不典型，多见于右心系统，常见于右房，可向房室壁或心包呈浸润性生长，其他可位于瓣膜、右室流出道或肺动脉等［11］。本研究中的18 例恶性肿瘤中12 例位于右房，其他部位散发。因此超声心动图发现右心系统肿物时，如能排除转移瘤，应考虑原发恶性肿瘤的可能性较大。本研究中误诊为黏液瘤的1 例右房内交界性肿瘤，为组合性血管内皮瘤的一种，组织学上为多种形态的组合，可呈现网状血管内皮瘤、上皮样血管内皮瘤、梭形细胞血管瘤、良性血管瘤甚至血管肉瘤的形态，具有局部侵袭性，少数可能转移［12，13］。因此类肿瘤极其罕见，超声难以进行性质推测诊断。

本文探讨了超声心动图对原发性心脏肿瘤的诊断价值及误诊分析，可初步判断肿瘤的良恶性，结合患者临床资料或其他影像学检查可提高诊断的准确性。