李灿东教授运用丹栀逍遥散治疗杂病验案举隅

2021-01-07吴爱虹房盛懿黄文丰王洋

世界最新医学信息文摘 2021年1期

吴爱虹，房盛懿，黄文丰，王洋

(福建中医药大学，福建福州 350122)

0 引言

丹栀逍遥散，首见于薛已的《内科摘要》，原文谓其可“治肝郁血虚发热，或潮热；或自汗盗汗；或头痛目赤；或怔忡不宁；或颊赤口干；或月经不调，肚腹作胀；或小腹重坠，小便涩痛。”说明其主要治疗肝郁血虚内热而导致的各种症状。丹栀逍遥散是根据肝郁日久，易化热生火的特点，由逍遥散加牡丹皮、栀子而成。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为肝郁血虚、脾虚失运之证而设，功可疏肝解郁、健脾益气、养血柔肝，加入丹皮、栀子可透达郁热、清血中伏火。

李灿东教授(以下简称李师)，福建中医药大学博士研究生导师，国家中医药领军人才支持计划“岐黄学者”，全国“百名杰出青年中医”，享受国务院政府特殊津贴[1]。李师从事临床、科研、教学工作三十余载，运用丹栀逍遥散治疗不同疾病疗效确切，认为临床疾病虽表现各异，但只要病机相同，即可异病同治，现整理四则典型病案介绍如下。

1 盗汗案

林某，女，28 岁，2019 年10 月6 日初诊。主诉：盗汗10月余。现病史：盗汗，眠浅多梦，思虑烦多，双侧甲状腺肿大，lmp2019.09.08，量少色暗，经期腰酸，伴有血块，无感痛经，晨起痰多，质稠色黄，二便自调，纳可，舌红苔白，根稍黄，左脉滑，右脉细。中医诊断为盗汗(肝郁化火、痰气互结证)。治以疏肝清热敛汗，兼以化痰软坚。处方：丹皮8g，栀子8g，柴胡12g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，白术12g，薄荷6g(后入)，夏枯草15g，牡蛎20g(先煎)，浮小麦10g，甘草3g。12 剂，每日1 剂，水煎分早晚两次口服。

2019 年10 月27 日二诊：药后诸症皆减。盗汗减轻，睡眠改善，但仍多梦，思多性急，纳食尚可，两颧稍红，晨起痰多，呈棕色，大便质黏，小便尚调，lmp2019.10.23，色可，伴腰酸，少许血块，经前乳胀。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。前方当归改为8 克，12 剂，服药方法同前。

2019 年11 月12 日三诊：药后诸症缓解，仅偶盗汗，眠浅多梦，lmp2019.10.23。大便稍黏，小便尚调，舌质红，苔薄白，脉弦。初诊方去牡蛎、浮小麦，加丹参15g，12 剂巩固治疗，服药方法同前。此后微信随访，患者诉诸症皆愈，偶眠浅多梦，已不影响生活。

按语：关于“盗汗即阴虚”的论述之多，如《医略六书·内因门》谓：“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出，而为盗汗也”，致众多医家误认为盗汗即阴虚，见盗汗即拟滋阴之法，坏病者多。李师临床诊疗强调“五辨”，即辨病、辨人、辨机、辨症、辨证[2]。本病归属于中医“盗汗”、“瘿病”范畴，此为“辨病”。患者年龄适值四七，身体盛壮，病虚为少，实者居多，此为“辨人”。基本病机为气机失调，此为“辨机”。患者思虑过度，思则气结，气机郁滞肝失条达，水液不行，痰饮内生；痰饮反之阻滞气机，二者相互影响，日久化热，邪热郁蒸，迫津外泄。结合本案患者舌脉，可知病位在肝、脾，病理因素为气滞、火、痰。处方以丹栀逍遥散加味治疗。方中丹栀逍遥散疏肝清热治其本，合浮小麦、牡蛎敛汗治其标；夏枯草解热散结；牡蛎亦可软坚散结；丹栀逍遥散原方中本无化痰之品，乃取“治痰先调气，气顺痰自化”之意。二诊患者诸症缓解，守方略调药量，巩固疗效。三诊盗汗基本痊愈，予去浮小麦，因患者月经伴血块，故去牡蛎，恐其收敛，加丹参以凉血活血，除烦安神。

2 皮肤病案

王某，女，26 岁，2019 年9 月1 日初诊。主诉：全身皮肤瘙痒近2 月。现病史：2 月无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，自服“氯雷他定”后好转，停药复发。辰下：全身皮肤瘙痒灼热，未见疹出，纳可寐佳，二便调。月经史：3-5/40，lmp2019.08.08，量色尚可，时痛经乳胀。舌淡红暗边有齿痕，苔微黄稍厚，脉沉细。既往有“甲状腺结节、乳腺结节”病史。中医诊断：风瘙痒(肝郁脾虚内热证)。处方：丹皮8g，栀子8g，柴胡12g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，白术12g，薄荷6g(后入)，地肤子10g，蝉蜕3g，白鲜皮12g，甘草3g。12 剂，每日1 剂，水煎分早晚两次口服。两月后患者因他病前来就诊，诉前病药后已愈。

按语：本案患者年过三七，未及四七，少年气充，工作繁忙，平素痛经乳胀，量色正常，当属气郁体质。肝郁气滞，郁久化热，加之风邪侵袭，郁于肌表，故见皮肤瘙痒；木郁乘土，脾失健运，加之过食肥甘厚腻及生冷之食，致脾虚湿困、郁久化热，故舌象见舌边有齿痕，苔稍厚微黄。本案辨证属上有肝经郁热，中有脾虚湿困，外有风邪侵袭。治宜疏肝泄热，健脾化湿，祛风止痒。方选丹栀逍遥散加减，告知患者食饮、起居宜忌，令调摄情志，使志无怒。本案以丹栀逍遥散调畅肝脾气机，宣散血中郁热，稍加祛风止痒之品，古谓之：“气行则血行”、“治风先治血，血行风自灭”，辨证准确，故药尽剂则愈。

3 不寐案

冯某，女，43 岁，2019 年9 月1 日初诊。主诉：夜寐欠佳1 年。现病史：入睡困难，眠浅易醒，多梦盗汗，口干舌燥，不觉口苦，性情急躁，腰膝酸软，夜尿繁多，小便频数、余沥不尽，小腹拘急引痛，纳可，大便尚调，舌淡红暗苔白，脉沉细。既往史：右侧乳腺囊性结节，轻度脂肪肝，子宫全切术后。处方：丹皮8g，栀子8g，柴胡12g，茯苓15g，白术12g，当归10g，白芍10g，薄荷6g(后入)，百合15g，生地15g，炒酸枣仁15g，甘草3g。12 剂，每日1 剂，水煎分早晚两次口服。半月后复诊，诉药尽剂后每日睡眠香甜，转而调理尿频之症。

按语：患者以“夜寐欠佳1 年”为主诉就诊，当属中医“不寐病”范畴。《素问·上古天真论》载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”本案患者年值六七至七七之间，子宫切除术后，属围绝经期女性，此为五辨中之“辨人”。围绝经期女性具有肝气易滞的生理特点，气机郁滞，日久化火，阳盛阴衰，阴阳失衡，故见失眠、性情急躁、腰膝酸软；卫阳亢盛，营阴封藏不得，故见盗汗；过汗伤津，故见口干舌燥。方选丹栀逍遥散合百合地黄汤加减。方中丹栀逍遥散调达肝气，清泄郁热；百合地黄汤养阴清热，兼以除烦；酸枣仁养心安神，兼以敛汗。百合地黄汤是治疗百合病的基础方，现认为百合病为情志不遂所表现的一系列阴虚郁热之象。李师临床治疗围绝经期女性，喜结合辨证论治，并在原方基础上，加百合地黄汤治之。

4 月经延长案

张某，女，39 岁，2019 年10 月8 日初诊。主诉：经期延长1 年。现病史：周期正常，经期延长，经期7～10 天，3 天前因白带异味于中医院就诊，服中药及外用栓剂后好转，但感胃脘疼痛，自行停药。辰下：lmp2019.09.26，经期9 日，月经量少，颜色较暗，少量血块，不觉痛经，平素乏力，动后尤甚，偶感头晕，胃脘疼痛，时有泛酸，多食则胀，小腹不适，右腰偶酸，平素怕冷，四肢觉冷，双腿尤甚，夜寐早醒，大便稀溏，小便尚调，舌偏红暗，边有齿痕，苔薄白，脉细。处方：丹皮6g，栀子6g，柴胡12g，白芍15g，茯苓15g，白术12g，当归10g，黄柏6g，薏苡仁30g，车前子10g，神曲10g，甘草5g。12 剂，每日1 剂，水煎分早晚两次口服。嘱患者经期停服。

2019 年10 月12 日二诊：药后症减，夜寐仍早醒，醒后难眠，伴有烘热，二便尚调，口干欲饮，晨起口苦，饮食尚可，平素畏冷。lmp2019.09.26。舌淡红暗、苔薄白稍黄边有齿印，脉细。处方：丹皮6g，栀子6g，柴胡12g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，白术12g，薄荷6g(后入)，甘草3g，桑寄生15g，车前子10 g。12 剂，水煎分早晚两次口服。后复诊3 次，除经前予失笑散加强活血化瘀外，余皆予原方加减，经期基本为7 天，除睡眠、胃脘痛尚未恢复正常外，诸症逐渐消失。转而调理胃脘痛。

按语：经期延长是指月经周期基本正常，行经时间超过7天以上，甚之淋漓半月方净者[3]，又称“经事延长”、“月水不断”、“月水淋漓”等。经期延长系脏腑经脉气血失调、冲任受损致经血失于制约，经血不固，以气虚、血瘀、血热等证型为多见[4]。清代沈金鳌《妇科玉尺》云：“经来十数日不止者，血热也”。现代女性工作压力大，易情志不遂，加之月经延长日久，失其阴血，肝体阴而用阳，阴阳失调，则疏泄功能失常，气机不畅，郁久化热，引发血热，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行，致月经淋漓不尽。阴血不足，血脉失畅，因虚致瘀；肝失疏泄，气机郁滞亦可致瘀。瘀阻胞宫，血不归经，亦致经期延长。瘀阻日久，阻滞气机，郁久化热，可致血热，迫血妄行。血热、血瘀互为因果，相互转化，共致胞宫冲任受损，经水失约，经期延长。李师认为月经病的治疗要顺应月经周期的自身规律，如经前宜因势利导，加强活血化瘀促进瘀血排出，瘀热去血自止。本案患者虽有四肢觉冷，双腿尤甚，平素怕冷，极似寒证之象，但细审舌脉，当属火郁之证，火郁当发，予丹栀逍遥散加减治之无误矣。若医者未四诊合参，以为寒象，误予热药，当坏病也。本案治疗得当，二诊即得成效，后根据月经周期特点调理2 月，月经病基本痊愈。