口腔局麻药在临床使用中的临床观察

2021-01-07于欣鲁宇

世界最新医学信息文摘 2021年21期

于欣，鲁宇

（内蒙古呼伦贝尔市第四人民医院，内蒙古呼伦贝尔）

0 引言

口腔局麻药根据其分子结构可以分为两类，酯类和酰胺类，其中酯类局麻药往往毒性较大，如丁卡因，或引起过敏反应，如普鲁卡因，在临床应用受到限制，除丁卡因用于表面麻醉外，口腔科临床常用的均为酰胺类局麻药物，目前临床上可以见到的酰胺类局麻药有利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因等，这些药物结构相似，各有不同药代动力学麻醉效能，持续时间、毒副作用等特性有所差异，在临床上应根据实际需要进行选用[1,2]。

1 利多卡因

是一个人工合成的酰胺类局麻药，在相同浓度下，与普鲁卡因相比，具有起效快，作用强，安全范围较大的特点，可用于多种形式的局部麻醉，加入肾上腺素后，作用时间显著延长，临床研究认为，同样在加入肾上腺素的情况下进行下牙槽神经阻滞麻醉。阿替卡因、甲哌卡因等局麻药的麻醉效果并不优于利多卡因。利多卡因还有迅速、安全的抗室性心律失常作用，在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著，因而对心律失常病员常作为首选的局部麻醉药[3]。本品毒性较普鲁卡因大，用作局麻时，一次最大用量为33-400mg，使用时应分次小量注射[4]。

2 阿替卡因

结构与其他酰胺类局麻药相似，不同之处是以噻吩环替代分子中的苯环，另外，阿替卡因含有酯基，可以被血浆和组织中的酯酶降解，因此在体内不易蓄积而导致全身中毒，安全范围大，便于在术中追加使用，另外，由于其毒性作用较低，可以采用浓度较高的剂型，目前常用的为4%的溶液，具有极好的穿透性，组织浸润性强[5]，临床上常常仅需行颊侧前庭沟浸润麻醉即可满足牙髓治疗和一般牙槽外科手术的镇痛。要求口腔局麻药在临床中使用的局麻作用在给药后2-3min 出现，可持续约60min。牙髓麻醉时可缩短2-3 倍时间。

3 普鲁卡因

常用者为其盐酸盐，又名奴佛卡因。具有良好的麻醉效果，且价格较低，产生的毒性和副作用均较小，作为一种局部麻醉药物在临床中得到了广泛的应用。但该药物具有较差的通透性及弥散性，黏膜在吸收的过程中较慢，在表面麻醉上不适合，又因其麻醉作用时间较短，常与肾上腺素1:200000-500000 或苯肾上腺素1:5000 共用，能够有效地减慢组织对于普鲁卡因的吸收，从而能够在一定程度上延长麻醉时间。

普鲁卡因是酯类药物，偶能产生过敏反应，可出现皮炎、荨麻疹或声门水肿等过敏反应。亦有不少病员因用普鲁卡因青霉素制剂而致敏。故对有青霉素过敏史的病员也应警惕使用普鲁卡因。

4 布比卡因

作用快慢与利多卡因相仿，但在持续时间上却比利多卡因要长，一般情况下持续时间可达到6h 以上，且麻醉强度与利多卡因比较也有很大的优势。常以0.5%的溶液与1:200000 肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。

5 丁卡因

又名地卡因，具有较强的穿透力，在表面麻醉上应用得较多，产生的麻醉效果与普鲁卡因相比较要高出10-15倍，但产生的毒性也比普鲁卡因高出10-20 倍。鉴于该品的毒性较大，一般情况下不会用作浸润麻醉，即使用作表面麻醉，亦应注意剂量。一次使用量不应超过40-60mg，即2%丁卡因不超过2ml。

6 血管收缩剂

临床应用局麻时常在麻药溶液中加入血管收缩剂，这是由于口腔颌面部血运丰富，对局部麻醉药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，在局麻药溶液中加入血管收缩剂是完全必要的。

临床上常用肾上腺素以1:200000 的浓度加入局麻药溶液中，用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉，也有选用血管收缩剂盐酸苯肾上腺素（新福林）和提克他加压素的。肾上腺素在应用的过程中会出现一些不良反应，主要表现为心悸、头痛、恐惧及失眠等，在使用中若剂量较大，或是注射时误入血管内，则会引发心血管功能障碍，也可因血压升高而发生脑溢血，或是由于心脏处于过度兴奋的状态而导致出现心律失常的状态，严重的会表现为心室纤颤等。因此，肾上腺素在使用的过程中应对浓度及剂量做好控制。

不同患者在临床中使用麻醉药出现不同反应，笔者就根据临床医生使用麻醉药过程中出现的一些麻醉后麻药反应给予举例说明：

（1）利多卡因过敏反应举例：患者李某，男，50 岁，要求拔除下颌后牙，患者自述有青霉素过敏史，平日身体健康，给予患者下齿槽神经阻滞麻醉，麻药注射1min 后患者突然出现下呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息。检查：面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降；神智丧失，昏迷，应考虑过敏性休克的发生。给予急救措施：①必须暂时终止治疗。呼救、打急救电话。立即将患者放平，将颈部的衣领松开，保持呼吸道处于通畅的状态，按压人中，快速吸氧。②测量病人的血压、呼吸、脉搏、体温。异丙嗪25mg 肌注，5%葡萄糖200ml 加地塞米松5mg 静注。③使用脱敏药物如注射非那根(异丙嗪)25mg，以及采用其他方法对症处理。经过有效的抢救后患者的意识恢复正常，呼吸通畅。

（2）2%利多卡因下牙槽阻滞麻醉诱发癔病发作1 例。患者女，32 岁，因47 残根要求拔除，2%利多卡因行下齿槽神经阻滞麻醉注射3min 后出现胸闷、心慌、双上肢震颤斜颈、面色潮红，入急诊室以利多卡因过敏，给予肌注，扑尔敏20mg，福美宗20mg，病情未见缓解，转入院治疗。全身检查生命体征平稳，神志清，检查合作，皮肤粘膜无皮疹及出血点。眼球运动灵活，瞳孔等大，颈部向左倾斜，无抵抗感，肺部正常，心率106 次/min，心脏搏动正常，搏动有力。辅助检查：窦性心律106 次，电轴正常st-t 改变，初步诊断震颤原因待查：利多卡因过敏、利多卡因神经性中毒，经过抗过敏治疗镇静治疗，经检查明确诊断癔病而入院，给予暗示精神疗法与药物相结合，四日痊愈，出院三个月，复查无再发作。

（3）2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉后出现失声1 例，患者女，34 岁，因右下颌第三磨牙食物嵌塞2 年来本院就诊，患者要求将患牙拔除，进行口腔检查显示右下颌第三磨牙近中高位阻生，龋坏面积较大，有残留食物嵌入其中，冷热阴性无叩痛，口腔卫生尚可、开口度正常，X 线曲面断层示，右下颌第三磨牙，近中牙周膜间隙增宽，其根尖距离下牙槽神经管约2mm，局麻下拔除右下三磨牙，口内标志点进针约2cm，推麻药2ml，边退针边推麻药，5min后，患者下唇麻木，但自觉咽喉部不适，有呕吐感，声音嘶哑，7min 后，患者自觉下唇更加麻木，发生困难，只能发单音节字，8min 后完全不能讲话，紧张流泪，伴发哭泣中有虚弱的耳语声，对患者的基本情况进行立即检查，平稳后请耳鼻喉科会诊，声带和咽喉部未见明显异常，在少量饮水后无呛咳及吞咽困难发生，与家属一起对患者进行安慰与鼓励，让患者在精神上得到放松，从而能够进食少量的食物，到室外放松心情，转移注意力，2h 后，患者下唇和舌尖麻木感基本消失，能够进行自主说话，语言功能得到良好的恢复。

（4）阿替卡因肾上腺素局部麻醉致口腔局部疏松组织溃疡1 例。阿替卡因肾上腺素在拔牙、牙髓处理及活髓牙牙体预备及口腔小手术中得到了广泛的应用，一般情况下会有较少的不良反应出现，部分患者也可能出现过敏的情况。但致局部组织溃疡较为少见。患者女，38 岁，因左上前牙龋坏数年，要求修复来口腔科就诊，自述体健，有青霉素过敏史，口腔检查：23 残根根管口暴露，龋坏及龈下约0.5mm，诊断23 残根，处理：一次性根管治疗，后续进行桩核治疗，经根管治疗后，经患者同意，要先修复，并在颊侧前庭沟处行骨膜上浸润麻醉，局部浸润1ml 碧兰麻，所用时间大约为40s，将牙体预备工作完成后患者没有发生全身不良反应，注射部位在颜色上表现为发白，有轻微的肿胀反应。患者叙述在就诊的当天晚上注射部位有烧灼样的疼痛。第2d 有疑似溃疡的症状出现，局部表现为糜烂伴疼痛，使用罗红霉素胶囊，1-2d 后疼痛缓解，5d 复诊时，发现颊侧前庭沟可见0.5cm×0.7cm 大小溃疡，中央无凹陷，表面伪膜形成，周围黏膜轻度充血，触痛尚可。阿替卡因含有肾上腺素，具有收缩血管作用，会引起局部组织缺血，与麻醉剂合用时注射速度、浓度和用量控制不当，会致组织坏死，因此，考虑本例药物不良反应与肾上腺素所致，可能性较大。