针刺配合清洁导尿治疗脊髓损伤后神经源性膀胱1 例

苏洪敏

（重庆长城医院有限责任公司，重庆 400041）

0 引言

神经源性膀胱是脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）的临床常见合并症之一。尿潴留指尿液贮留在膀胱内，膀胱内尿液充满，不能排出的一种临床症状，属中医“癃闭”范畴。截瘫患者伤后25年病死率为49%，其中膀胱功能障碍引起的严重的尿潴留和尿路感染甚至慢性肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第一位原因[1]。所以改善膀胱功能，将患者生活质量提升，是治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的主要目标[2]。鉴于此，本次以1例脊髓损伤后神经源性膀胱患者为例，汇报针刺夹脊穴配合清洁导尿对该疾病治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 现病史。患者熊某，男，43岁，工人，2020年3月28日11点15分在工作时不慎从约两米高处坠落，腰臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，双下肢麻木，不能站立行走，当时未出现大小便失禁。患者受伤后由同事送至我院，经急诊行脊椎DR及CT检查后诊断：腰3椎体爆裂性骨折、腰1椎体压缩性骨折，收入到我院骨科，急诊在全麻下实施椎弓根钉棒系统内固定术、腰1-3椎体骨折经后路切开复位、椎板开窗减压脊髓神经探查。患者术后生命体征平稳，2020年4月30日（术后33天）因腰骶尾部及双下肢酸痛、麻木、无力，小腹膨满、胀痛，反复用力排尿，仍小便难出，不伴尿道涩痛，大便艰涩难排出，请康复医学科会诊，遂以 “腰椎骨折伴脊髓伤术后不完全性瘫痪”转入康复医学科。患者自受伤后睡眠、饮食差，精神焦虑，否认近期体重明显变化。

1.2 专科查体。患者胸腰部保护支具固定在位，持续留置导尿中，尿道外科稍红，去除保护支具，腰部轻度肿胀，正中可见纵行手术瘢痕长约17 cm，瘢痕质地硬，压痛明显，活动度差，腰椎棘突及棘突旁压痛，右侧骶尾部皮肤感觉减弱，痛温觉差，左侧骶尾部皮肤感觉消失；双下肢肌肉轻度萎缩，左侧臀部及下肢明显；患者翻身困难，测得腰椎无主动活动度，髋关节主动屈伸活动范围左侧0～30度、右侧0～70度，双髋关节后伸、内收、外展、内旋、外旋均不同程度受限，因腰痛未具体测量，膝关节主动屈伸活动范围左侧0～45度、右侧0～110度，踝关节背伸及趾屈活动范围左侧10～20度、右侧20～40度，踝关节内外翻左侧约15度、右侧约30度，左下肢肌力3及，右下肢肌力4级；左踝关节以远皮肤感觉麻木，痛觉温度觉障碍，右下肢感觉未见明显异常；肛门指检无明显收缩，无球-肛门反射；助行器1人辅助下步行约3米。四肢肌张力未见明显异常，双肱二头肌腱反射正常，双肱三头肌腱反射正常；双桡骨膜反射正常，腹壁反射正常，膝腱反射左侧未引出，跟腱反射左侧未引出；病理征：巴氏征未引出，霍夫曼征未引出，髌阵挛左侧阳性，踝阵挛左侧阳性。康复评定：ASIA 分级 C 级，Berg平衡量表14 分，主要转移方式 轮椅，日常生活能力评分15分。

1.3 辅助检查。2020年4月6日腰椎CT: 腰3椎体爆裂性压缩骨折内固定术后，椎体高度可，双侧椎板切除减压术术区软组织肿胀伴部分气体影，内固定位于胸12-腰2及腰4椎体椎弓根水平；腰1椎体压缩性骨折。2020年4月30日胸片：心肺未见明显异常；双下肢血管彩超提示：左侧部分胫后静脉速度缓慢；排尿前泌尿系统彩超：膀胱充盈良好，最大范围约99×93×95 mm，壁光滑，内回声欠纯净，未见明显结石及占位征象。

1.4 临床诊断。①脊髓损伤 ASIA C级、神经源性膀胱、神经源性直肠；②腰3椎体爆裂性压缩骨折内固定术后；③腰1椎压缩性骨折。

1.5 清洁导尿。对患者进行间断清洁导尿进行宣教沟通，患者签字同意后实施清洁导尿。先为患者排完残余尿后将导尿管缓慢拔出，对导出尿液的颜色、量等进行观察，并记录好。然后行清洁导尿相关步骤：①操作之前保障患者饮水有规律（每天液体量为2000 mL左右，早中午晚各进水400 mL，10点、14点、16点、20点 各进水200 mL）；②每天对摄入水及排尿做好记录，内容有每次摄入水时间和量、每天总摄入水量、导尿时间等；③按照残余尿量对导尿次数调整：常规每4小时1次，24小时6次；在200～300 mL时，一天4次；在150～200 mL时，一天2～3次；在100～150 mL时，一天1次；持续两天在100毫升以下，一周一次一直在100 mL以下时，可以结束导尿；④患者每周进行尿常规诊断，并对泌尿系彩超、肾功能、中段尿培养定期复查。

1.6 取穴。腰1～4夹脊穴、膀胱俞、次髎、下髎、后溪、大杼、三阴交、阴陵泉、绝骨（均为双侧）。针刺方法：腰1-4夹脊穴深刺达椎弓根有针感；膀胱俞向下45°斜刺以针感传至膀胱及尿道为度；次髎、下髎向斜下刺人骶后孔中以针感传至膀胱及尿道为度；后溪、大杼、三阴交、阴陵泉、绝骨常规针刺。膀胱俞、次髎、下髎针刺后连接华佗电针仪，疏密波，每次留针30 min。每日治疗1次，6次为1个疗程，疗程间休息1日，4个疗程结束后评定疗效。

2 结果

2.1 观察指标。①膀胱压力容积测定：残余尿量——患者平卧开始自行解小便，同时辅以膀胱刺激诱导反射性排尿，至不能解出为止，导出尿液并计量。②排尿日记——自主排尿及辅助方式，反射性排尿训练及加压排尿（Crede法和Valsalva法）排尿次数。③日常生活质量评分ADL，评估患者日常生活质量，内容包含步行外出、自己做饭、做家务等，满分100分，分值高代表患者日常生活质量优。

2.2 治疗结果。①排尿日记：患者于2020年5月1日开始治疗，治疗1疗程后出现自主排尿，每次约100～150 mL，3个疗程后自主排尿量明显增多，每次约250～300 mL，4疗程后每次排尿在350～400 mL以上；②膀胱压力容积测定，残余尿量：2020年5月8日286 mL、2020年5月16日171 mL、2020年5月22日105 mL、2020年5月25日96 mL、2020年5月28日82 mL、2020年6月1日73 mL；③4疗程后日常生活质量评分ADL 90分，并于2020年6月2日出院；④患者出院时未出现泌尿系统感染、尿道感染等并发症，肾功能正常；出院后对其回访与跟踪，未出现异常，2020年6月10日复查残余尿量：48 mL。

3 讨论

脊髓损伤后易引起神经源性膀胱，神经源性膀胱是因为尿道闭合压力及膀胱逼尿肌压力过高，并且顺应性也降低，使患者出现尿频、尿失禁等症状，会影响到患者的日常生活质量，因此应探究出对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的最佳手段[3]。现代医学对该疾病治疗采用采用连续引流、间歇导尿、药物治疗等方式，帮助患者将残余尿量减少，但是治疗效果不佳[4]。

从中医角度出发，将脊髓损伤后神经源性膀胱疾病归属到遗尿、癃闭的范畴内。认为该疾病是因为枢机不利、督脉、外损伤等引起的。近些年来，伴随着脊髓损伤发病率的不断提升，使得该疾病发病率也随之升高。中医对该疾病治疗调和气血、补益肝肾[5]。通过针刺患者的损伤水平上下的夹脊穴、八髎穴、配后溪、大杼、绝骨、督俞、膀胱俞等穴位，可以使阴部神经、腰骶丛交感神经纤维受到不同程度的刺激，可帮助患者改善并增强尿道括约肌的收缩与舒张功能，使膀胱得容量增加，并能将排尿频率减少。同时为患者开展清洁导尿治疗，可帮助患者将膀胱排空，同时也能将控制排尿的能力提升。以上配合治疗共同达到改善膀胱功能，提高生活质量。张姣丽等[6]指出相关研究显示间歇清洁导尿发生泌尿系统感染、尿道感染的概率较低，并且间歇清洁导尿术操作简单，可以被大多护理人员和患者接受，患者可以自己对膀胱管理，可将患者治疗积极性明显提升。本次以1例脊髓损伤后神经源性膀胱患者为例，通过采用针刺配合间断清洁导尿方式治疗一月后，患者恢复较好，日常生活能力得到明显改善，未出现泌尿系统感染、尿道感染等并发症，并且残余尿量连续一周在100 mL以下。由此可以看出，采用针刺配合清洁导尿对脊髓损伤后神经源性膀胱治疗，可帮助患者提升日常生活质量，减少并发症，减少残余尿量具有重要意义，该病例需长期回访和跟踪，并在临床中扩大治疗病例数，具体量化针刺对脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的实际效果。