有创机械通气患者的营养支持探讨

焦志平，李一粟

（1.包头市蒙中医院 重症医学科，内蒙古 包头 014040；2.空军总医院 重症医学科，北京 100089）

0 引言

有创机械通气是重症医学科治疗严重呼吸功能障碍的重要手段之一，在改善通气的治疗同时，易合并多种并发症，导致脱机困难，住院日延长，死亡率增加[1]。合理有效的营养支持治疗对机械通气患者至关重要，能够减少带机时间，提高脱机成功率。我们通过对过去三年来两家医院ICU病区发生过脱机困难的105例病例进行回顾性分析，就机械通气患者营养支持进行探讨，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017年10月至2020年10月两家医院ICU病区共收治各种病因并发呼吸衰竭的患者、经有创机械通气1周以上，且脱机失败1次以上者105例，男58例，女47例，年龄48～84岁，平均（55±4.5）岁，有创机械通气时间8～15天。病种包括：AECOPD并肺部感染43例，重症肺炎合并心力衰竭19例，脑梗死13例，脑出血12例；重症胰腺炎（SPA）11例，肠梗阻7例，其中气管切开机械通气15例，合并肝肾功能不全19例，12例经床旁血滤（CRRT）治疗。入住ICU24～48小时后，均血流动力学稳定，水、电解质及酸碱平衡正常。肠道功能判断：完全肠道功能85例，部分肠道功能8例，肠道功能完全不能12例，鼻胃管97例，鼻空肠管6例，手术经皮空肠置管2例。

1.2 方法。脱机失败前营养支持方式：完全肠外营养12例；39例肠内营养（百普力、全能素、瑞代系列）不耐受，出现腹痛、腹胀29例，恶心、呕吐6例，腹泻4例，8例合并误吸，均改为肠外营养，并用牛奶、鸡蛋糊、米汤、蔬菜、水果汁等定时胃管推注；54例予完全肠内营养，包括8例空肠营养液。经计算，热量总供给量：15～20 kcal/（kg·d）65例、21～25 kcal/（kg·d）26例、26～30 kcal/（kg·d）14例，碳水化合物占非蛋白热卡比例为50%～60%74例、60%～70%31例。蛋白质供给量：0.5～1.0 g/kg.d12例、1～1.2 g/kg·d 35例、1.2～1.5 g/kg·d52例，1.5～1.8g/kg·d6例。入住ICU期间化验血清白蛋白（正常＞35g/L）波动范围：20～25 g/L 32例、25～30 g/L 35例、30～35 g/L36例，35 g/L以上2例。化验血红蛋白下降范围：20 g/L 以上21例、10～20 g/L 51例、5～10 g/L34例。住ICU期间，体重减轻情况：25～30 kg 23例，包括心衰及CRRT治疗患者17例；15～25 kg 8例；10～15 kg12例；5～10 kg55例；0～5 kg 7例。患者转归：经调整营养支持方案，包括营养途径、营养配比，7天后成功脱机87例，10天后成功脱机3例，气管切开，呼吸机依赖2例。自动出院2例；死亡11例。

2 结果

分析发现105例患者，均具有较高的营养支持治疗需求，主要表现为治疗过程中存在热量供给不足、碳水化合物所占比例高、低蛋白饮食等情况，在ICU期间存在不同程度的低蛋白血症、血红蛋白下降及体重减轻，尽管存在一些干扰因素，如心衰导致的机体液体储留，CRRT治疗过程的营养流失，肠道的吸收障碍、肝肾功能减退导致的自身合成障碍及患者及家属的依从性差等，但经过调整营养支持途径、方案配比，大部分病人成功脱机。分析同时发现，肠内营养优于肠外营养，39例肠内营养不耐受者，经通过调整喂养速度、温度、浓度、角度及心理疏导等措施，逐渐适应肠内营养24例，均成功脱机，且早适应肠内营养者，带机时间明显缩短，剩余15例，包括家属拒绝肠内营养9例，出现带机时间延长，甚至脱机困难。分析还发现早期肠内营养优于延迟肠内营养，分析54例完全肠内营养患者，入ICU24～48小时内给予肠内营养47例，在调整营养配比及热量供给后，45例成功脱机，两例在随后的10天也成功脱机。因此我们认为合理有效的营养支持治疗对机械通气患者是必不可少的重要治疗措施，不合理的营养支持是造成脱机困难甚至呼吸机依赖的重要原因之一。且肠内营养优于肠外营养，早期（24-48）小时，肠内营养优于延迟肠内营养。

3 讨论

机械通气是利用呼吸机进行患者呼吸运动控制的重要方式，对存在呼吸衰竭的危重症患者抢救存在积极作用。而危重症患者的新陈代谢异常，极易出现营养不良，甚至恶化，出现呼吸肌疲劳，继发感染，导致危重患者呼吸机撤离困难[2]。但在以往研究与实践中，对营养支持重视度并不高。近年来，营养支持，尤其是肠内营养支持治疗，逐渐成为共识。美国（ASPEN2016）指南提出[3]，对于不能维持自主进食的危重病患者，推荐在24～48小时通过早期肠内营养（EN）开始营养支持治疗。中国专家共识[4]，对于血流动力学稳定的患者，建议尽早（入ICU24～48小时内）启动EN，对于血流动力学不稳定患者，建议待血流动力学稳定后尽早开始EN。

机械通气患者营养支持治疗不足原因：我们分析发现，缺乏规范的危重症营养风险评估及肠道功能评估，对AECOPD患者部分医师对营养支持治疗不够重视，对EN营养剂的热卡、营养配方不了解，出现EN不耐受情况，不分析个体情况，分析发现39例肠内营养不耐受，经过调整喂养方式和心理疏导，24例逐渐耐受并获益。与此同时，应用肠外营养不正规以及全营养混合液使用不足等现象普遍存在，也是导致治疗不足，增加机械通气患者营养不良风险的重要因素。

营养支持是针对高营养不良风险患者、高营养补充需求患者等实施的治疗手段，其作用在于通过营养合理补充，满足机体器官、细胞功能发挥对能量的需求，有效调节患者机体免疫功能，提高其对疾病损害的抵抗力，降低潜在营养不良风险，改善已有营养不良症状，减少营养不良对健康恢复的不利影响。机械通气时，患者代谢增加而效率低下，合成小于分解。原因：①炎性反应、发热、低氧血症等使患者处于应激状态；②插管后妨碍正常进食，导致营养摄入量远小于营养消耗量；③疾病的发生与发展对患者胃肠道功能产生损害，导致消化吸收功能减退，不利于营养物质在机体内的吸收、转化与利用。既有研究表示营养不良可在一定程度上促使呼吸肌疲劳产生，肺顺应性下降，从而对患者呼吸功能带来不利影响，增加脱机困难、呼吸机依赖等风险。合理有效足量的营养支持治疗，可有效解决上述问题，并在一定程度上促进机体免疫力、抵抗力提升[5]。值得注意的是，在营养支持治疗过程中，应避免过度支持现象发生。即营养支持过度，可在一定程度上增加CO2使维持正常 PaCO2做功增加，容易导致高碳酸血症，加剧呼吸衰竭，延长脱机时间。

肠内营养支持与肠外营养支持是营养支持治疗的两种主要方式，多数研究证实对于机械通气患者治疗而言，肠内营养支持的优越性更强，所得到的治疗效果更好[6]。首先，肠内营养支持能够通过胃肠道将营养物质输送患者机体内，提升营养支持治疗时效性，有效维持机体各项生理功能。其次，肠内营养支持可在一定程度上进行肠屏障保护，屏障功能的完整性利于肠源性感染预防，避免病原体对肠道系统以及其他器官功能带来损害[7]。此外，瑞素、瑞能、百普力等营养剂，营养成分均衡，能够最大程度满足患者营养补充需求，进行患者营养状况改善，随着患者营养状况改善，机体其他系统或器官功能发挥得到保障，形成良性循环[8]。值得注意的是针对无法进行肠内营养支持，而选择肠外营养支持的患者而言，需要科学选择其能量来源。研究发现，葡萄糖作为主要能量来源时，机械通气患者对氧气的消耗量较大，容易在一定程度上提高呼吸性酸中毒风险，降低临床治疗效果；脂肪乳剂作为主要能量来源时，则会有效降低上述问题产生，同时满足机体代谢对多不饱和脂肪酸的需求，促进代谢功能恢复。分析发现，对于机械通气AECOPD患者，增加脂肪乳剂在肠外营养的比例而减少碳水化合物比例，带机时间明显减少，脱机成功率明显提高；而合并心衰的患者，提高碳水化合物在肠外营养的比例，则脱机效果更好。

总之，接受机械通气治疗的危重患者，个体化、合理有效的营养支持治疗，能减少呼吸机相关肺炎的发生，有利于早期拔管脱机，缩短ICU入住时间，改善患者预后。在治疗方式选择上，肠内营养具有避免肠道细菌及肠道毒素移位的独特作用，避免肠源性感染，优于肠外营养，如果胃肠功能许可，应尽早实施。