下肢深静脉血栓形成预防和护理新进展

崔国倩，阿依努尔·别克巴依

（新疆乌鲁木齐市军区总医院北京路医疗区普通外科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指的是在深静脉腔内血液出现了凝结的状态。DVT好发于下肢深静脉，下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)在手术后尤其是妇科及骨科手术后发生率较高，且属于严重的术后并发症。一旦发生LEDVT将会对下肢功能造成影响，发生后病情较为复杂且多变，容易导致血栓出现脱落。DVT严重时可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。因此，对下肢深静脉血栓形成的预防及护理十分重要。目前临床上对多种预防和护理效果的各个方面进行了大量研究，现将其研究成果综述如下。

1 发病的原因

1.1 静脉血流淤滞

患者在治疗的过程中需要长期的卧床，肢体活动减少，血液循环速度减慢，特别是下肢静脉回流缓慢，再加上手术造成的创伤，导致患者疼痛感明显而不敢活动，长时间保持同一个体位，增加了下肢血栓的发生率[1]。Yamazaki[2]等报道在患者住院过程中由于PE而导致死亡中有大部分的患者所患疾病为慢性病，他们相对来说活动量小，血流不畅。神经外科的手术时间比其他科室要长，使得患者在长时间下保持一个体位，减缓了血流速度。

1.2 血液高凝状态

如创伤、手术、大面积烧伤等因素造成失血、失液，同时得不到及时的补充，再加上患者的特殊身体状态，如妊娠、肥胖、高龄、肿瘤等可变因素及不可改变因素，从而使得机体处于高凝状态。

1.3 血管内膜的损伤

随着护理技术的不断提高，静脉输液在临床中也有了很大的进步，常采取深静脉穿刺、留置输液针等，虽然大大节省了护理操作时间，减轻了患者多次穿刺造成的痛苦，但是这种操作对患者的血管内膜会造成很大的损伤，释放出多种生物活性物质，导致血小板凝结，最终形成血栓。

2 预防

对术后LEDVT的危险因素进行护理评估，找出高危人群。应详细询问病史，护士更应该结合血常规、出凝血等实验室检查，以确定高危人群，重点预防。

2.1 主动或被动运动

存在高危因素的患者应及早认识到DVT发生的原因、危险因素及产生的后果等。告知患者LEDVT在早期出现的症状，让患者掌握相关知识。通过进行主动或是被动运动能够改善有危险因素患者的肢体血流瘀滞情况。

2.2 足底动静脉泵使用

设备为大连莱博泰克公司生产的LABTEK—m-11000型脉冲式间断充气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)装置。用法：病人取平卧或半卧位，套好足套，设置脉冲压力为130mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在使用的过程中应进行加压充气，维持一定的时间，以3s为宜，同时间隔20s重复操作。王建英等[3]报道，预防DVT采用传统的方法同时应用间隙充气压力系统能够有效地预防LEDVT的发生，患者的满意度高。

2.3 循序减压弹力袜(graduated compression socks，GCS)

手术时间较长者，下肢穿GCS可限制静脉过度扩张，对预防LEDVT有效。

2.4 药物预防

2.4.1 低分子量肝素

当前预防DVT应用较多的药物为低分子肝素，其可作为预防DVT发生的常规用药。潘红英等[4]对骨科围手术期患者采用低分子肝素钙加早期活动和功能锻炼等综合方法，有效预防了下肢深静脉血栓，减轻了患者的痛苦同时也提高了患者术后的生活质量，减轻了患者的经济负担，提高了满意度。

2.4.2 拜阿司匹林

该药在预防DVT中也有一定的应用，但其效果不佳，成为该药受限的主要原因。

2.4.3 盐酸氯吡格雷(波立维)

该药物能够对纤维蛋白及糖蛋白受体的结合起到间接抑制的作用，对血小板的聚集产生抑制效果。在平时的应用中剂量为75mg/d，1次/d。

2.4.4 维生素K拮抗剂(华法林)

华法林在临床应用的过程中具有一定的不足，主要表现为需要患者连续服用一定的时间后才会产生效果。同时在应用的过程中控制剂量需要常规监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，需要将该值控制在2.0和3.0之间，一旦该值超过3.0将会有出血并发症发生的可能性。另外该药也会受到其他药物及含有丰富维生素K食物的影响。

2.4.5 直接x因子抑制剂(利伐他班)

利伐他班与其他普通的肝素相比较抗凝更有效，其使用的剂量为每次10mg，每天1次。

2.5 预防经济舱综合征

告知患者睡觉的时间不能太长，在座位上也应该经常活动双肢，多喝水。旅行时间超过4h的应预防使用抗血小板聚集药物，同时在旅途中建议穿弹力袜。

2.6 对患者进行教育

患者在经过大手术后应将双肢抬高一定的角度，一般为20°-30°，若患者没有运动禁忌应及早下床活动，以促进血液循环，减少并发症的发生。尤其对于双下肢的腓肠肌与比目鱼肌要进行按摩，患者麻醉清醒后告知其尽早活动的重要性，并指导其在尽早在床上进行运动。

3 护理干预

3.1 心理护理

做好患者的心理护理是非常关键的。患者入院后应尽快为其作出疾病评估，评估患者的心理，并针对患者的实际情况进行心理分析。

3.2 加强病情的观察

重视患者主诉，特别是高危患者。

3.3 溶栓、抗凝、祛聚等综合治疗护理

治疗期间，观察患者各方面的情况，是否有牙龈出血、鼻出血、血尿等，并找出出血原因，若由于抗凝药物的应用而引发出血应暂停或是减少用药量,必要时给予鱼精蛋白拮抗。黄碧玉等[5]通过临床研究认为采用溶栓、抗凝、祛聚来消融血栓能取得良好疗效。

3.4 做好其他护理及饮食指导

李春燕[6]调查显示，DVT发生部位大部分为左下肢，发生的原因是多方面的，主要有长期应用脱水剂、长时间卧床、术后患肢疼痛、发生便秘及患者心情不畅等。在饮食上应告知患者多进食粗纤维的食物，并多饮水，防止发生便秘。同时做好患者的心理疏导工作，争取家属的配合，从而让患者保持愉悦的心情。

3.5 静脉穿刺的注意事项

3.5.1 在为患者穿刺时应避开下肢静脉，若必须进行下肢静脉穿刺，护理人员应尽量保证一次穿刺成功率，最大限度地减少穿刺次数。

3.5.2 在使用具有刺激性的药物时应避开在同一部位进行反复的穿刺。

3.5.3 一处的穿刺持续输液时间不能超过48h，时间越长对患者血管壁造成的损害就越大。

3.5.4 注意不能在膝下单独使用垫枕，以防止对静脉血流造成影响。对于DVT要做到及时的发现与处理，从而降减少PE的发生。

3.6 预防肺栓塞

PE是LEDVT情况最严重的并发症。在为患者进行护理的过程中发现其有咳嗽、胸闷、咳血等症状时应考虑肺栓塞，协助患者立即采取平卧位，切勿翻动或是进行剧烈的活动，及时进行高浓度的吸氧处理，及时通知医生。杨俊英[7]经过临床试验认为，利用患肢局部静脉滴注药物，可以预防发生肺栓塞的发生。

3.7 患肢护理

患者一旦发生LEDVT，应卧床1-2周，抬高患肢20°-30°，以促进血液回流，注意保暖，保持室温24℃-26℃，患肢制动，不得按摩患肢和剧烈活动。

3.8 健康教育和出院指导

3.8.1 嘱患者对于患肢应做好保暖工作，室内温度应调节到适宜状态。

3.8.2 在饮食上要做到清淡、少盐，同时多进食蔬菜[8-10]。

3.8.3 卧床时将患肢抬高，并坚持进行适量的运动，不能长时间保持同一个姿势或体位，告知患者定期复诊[11,12]。

3.8.4 出院后应遵医嘱继续服药，并掌握相关的服药要点。

综上所述，DVT的发生原因主要是静脉淤滞、血管壁损伤及血液高凝状态。针对病因给予预防，通过健康教育后，调整饮食结构和种类，加强预防和护理，可使治疗达到满意效果。