中西医结合治疗稳定性冠心病的研究进展

赵梦成，曹守沛

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001)

0 引言

《中国心血管病报告2018》概要[1]指出，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，其死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上。稳定性冠心病是临床上常见的冠心病类型，是动脉粥样硬化发展过程中的主要阶段，病程迁延，病情易反复，严重影响患者的身心健康和生活质量。随着对稳定性冠心病认识的深入，有关其诊疗管理不断更新，但我国在稳定性冠心病管理中相关指南的执行情况不容乐观。相较于单用中药或者西药，运用中西医结合来治疗稳定性冠心病能更加有效改善患者的症状，对减少冠心病患者的主要不良心脏事件有潜在的益处[2]。近年来，运用中西医结合治疗稳定性冠心病的研究逐渐增多，现本文对其综述如下。

1 稳定性冠心病的认识

1.1 西医对稳定性冠心病的认识

我国稳定性冠心病诊断与治疗指南[3]中将稳定性冠心病定义为：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。其主要发病机制是由于冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧，临床可有典型心绞痛或无症状，治疗目标主要是缓解症状及预防心血管事件，治疗方式包括药物治疗及血运重建。若稳定性冠心病患者无左主干或前降支近段病变，优化药物治疗被认为是其首选治疗方式[4]，包括缓解症状、改善缺血的药物以及用于改善预后的药物。因β 受体阻滞剂同时可以缓解症状及改善预后，在没有禁忌症的前提下，可以作为稳定性心绞痛患者的初始治疗药物[5]。对于稳定性冠心病患者，有研究提示，介入治疗在改善心绞痛症状方面有一定优势，但是无法显著改善其预后[6]，相比于药物治疗，并不能降低心肌梗死发生率[7]。我国一项多中心、横断面研究[8]显示，18.1%的稳定性冠心病患者治疗指征选择不适宜，且多出现在无心绞痛症状的患者。稳定性冠心病患者对于血运重建的选择，主要取决于其心肌缺血的程度、预期血运重建程度、伴随疾病情况以及是否合并瓣膜疾病[4]。随着药物洗脱支架以及更加个体化抗血小板方案的应用，经皮冠状动脉介入治疗相关的心脏不良事件明显减少，其已成为稳定性冠心病患者治疗的一种常用方法[9]。

1.2 中医对稳定性冠心病的认识

稳定性冠心病从其临床表现方面多归属于中医“胸痹”范围，张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇通过脉象指出胸痹的病机为“阳微阴弦，则胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，即上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，并运用系列栝楼薤白方剂来治疗。随着历代医家不断补充完善，逐渐趋于认为其病机为本虚标实，故以扶正祛邪为原则。孙志广[10]认为胸痹可从脾胃论治，脾胃受损为病机的关键，脾运健旺则气血化生，痰湿化、瘀血消而胸痹除。魏红玲等[11]认为肝失疏泄是胸痹发作的关键因素，临床治疗可从肝论治，以疏肝活血、泻肝健脾、柔肝疏郁、平肝潜阳等为基本治法。姚怡等[12]从“心主血脉”角度来解释胸痹的病机，提出温阳法、益气养阴法、活血化瘀法、化痰通络法及五脏同治法。陈可冀[13]根据其本虚标实的病机，将其治法概括为“三通两补”，即“芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀”之三通和“补肾、补气血”之两补。裴雪[14]收集400 例冠状动脉粥样硬化症、稳定性冠心病患者，发现其主要证素为血瘀、气虚、痰浊；研究得出，益气活血豁痰通络是治疗稳定性冠心病的重要中医治疗方法。

2 中西医结合治疗

2.1 中药汤剂结合西医治疗

我国应用中药汤剂治疗疾病已有数千年的历史，通过辨证论治，灵活组方用药，疗效颇为显著。曲华等[15]研究表明，在西药常规治疗基础上结合中药辨证治疗，可降低冠状动脉狭窄程度，同时提高患者生活质量，且未观察到明显不良反应。蒋晓野等[16]对冠心病心绞痛患者采取活血化瘀疗法(陈皮、红花、桃仁、薤白、五味子、丹参、人参、麦门、黄芪)结合西医常规治疗(消心痛片)，结果显示，心绞痛改善总有效率优于单纯西医常规治疗。胡黎文等[17]运用化痰祛瘀汤(瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、地龙、木香、枳壳)结合常规西药治疗冠心病稳定性心绞痛痰瘀互结证患者后发现，综合疗效较常规西药治疗明显提高。唐亮[18]使用血府逐瘀汤合保元汤加减结合西医治疗稳定性心绞痛患者后发现，患者心绞痛症状得到明显改善。陈芳[19]给与老年冠心病稳定性心绞痛患者补阳还五汤结合西医常规治疗，结果显示治疗总有效率明显高于西医常规治疗。

2.2 中成药结合西医治疗

殷惠军等[20]选取慢性稳定性冠心病患者随机分为对照组和实验组，对照组口服阿托伐他汀钙片；试验组在对照组基础上服用蒲参胶囊(由何首乌、蒲黄、丹参、川芎、赤芍、山楂、泽泻、党参组成)。结果：两组治疗后TG 水平与本组治疗前比较均下降，且试验组较对照组下降更明显(P＜0.01)。张建辉等[21]将400 例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组各200 例，2 组均予抗血小板、调脂、抗缺血等常规治疗，治疗组加用芪参益气滴丸(每次10 丸，1 日3 次)治疗。结果显示治疗组能显著改善心绞痛症状，总有效率91%，优于对照组总有效率44%(P＜0.05)。魏玉统等[22]将100 例冠心病稳定性心绞痛患者随机分为对照组和实验组各50 例，对照组给与常规治疗(包括硝酸酯类、阿司匹林、β 受体阻断剂等)，实验组在常规治疗基础上给与通心络胶囊治疗(每次4 粒，每日3 次)。结果：实验组心绞痛改善的总有效率为92.00%，明显高于对照组总有效率74.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 中药针剂结合西医治疗

随着中药的深入研究，许多常用且疗效确切的中药被提取出有效成分，制成中药针剂，具有药效迅速、作用可靠、生物利用度高等优点。许静等[23]将稳定性冠心病患者随机分为观察组和对照组，2 组均给予基础治疗(阿司匹林肠溶片，单硝酸酯异山梨酯片)，观察组加予丹参多酚酸盐治疗。结果：观察组显效率为78.57%，高于对照组的30.61%(P＜0.05)；且未增加不良反应发生率。刘伟寒等[24]选取80 例冠心病心绞痛患者，将其随机分为治疗组和对照组，两组均予西医常规治疗(控制血压、抗血小板聚集、调脂等)，治疗组加用丹红注射液静脉滴注治疗。结果显示，对照组的总有效率为74.3%，低于治疗组的总有效率90.2%，结果有统计学意义(P＜0.05)；未发现明显毒副作用。唐秋[25]将80 例稳定性心绞痛患者随机分为治疗组与对照组，对照组予以常规治疗；治疗组在常规治疗基础上给予大株红景天注射液静脉点滴治疗。结果：治疗组心绞痛症状改善有效率高于对照组。

2.4 中医外治法结合西医治疗

袁玲玲等[26]将冠心病稳定性心绞痛心血瘀阻证患者随机分为对照组和观察组，2 组均采取常规西医治疗(阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔片)，观察组加用宣痹逐瘀贴贴敷心俞、内关或膻中、至阳。结果显示观察组在治疗后临床疗效优于对照组(P＜0.05)，表现为观察组心绞痛每周发作次数较对照组减少，且每次发作的持续时间短于对照组。贺文亮[27]选取78 例冠心病稳定性心绞痛患者随机分为对照组与研究组各39 例，两组均采取冠心病二级预防用药治疗，研究组加以针刺(选穴双侧内关、足三里、心腧、厥阴腧、神门及膻中)治疗。结果：对照组治疗总有效率为71.8%，低于研究组的94.9%(P＜0.05)。宋瑞等[28]将100 例稳定性心绞痛患者随机分为对照组和治疗组各50 例，对照组采用常规护理，治疗组加用刮痧配合艾灸(选取天突、内关、膻中、胸前区和丰隆等穴进行温和灸)。结果：治疗组症状改善总有效率为90%，优于对照组的72.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 结语

稳定性冠心病作为临床常见的冠心病类型，存在稳定的心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄，临床上症状稳定或无症状，其主要治疗目标是缓解症状及改善预后。但单用西药治疗效果往往不够理想，如临床症状改善不明显、病情易反复发作、存在不良反应等。该病可归属中医“胸痹”范畴，本虚标实为其重要病机，临床往往虚实夹杂，故以扶正祛邪为原则，以活血化瘀、益气温阳、化浊通腑、通脉止痛等为大法。现代药理学已表明中药具有多靶点作用，包括保护内皮功能、扩张冠状动脉血管、抗血小板聚聚、抑制炎症反应等，而中医的“治未病”思想对稳定性冠心病患者的防治有重要的指导作用，即“未病先防，既病防变”。因此，运用中西医结合来治疗稳定性冠心病可较单用西药或中药更能有效地改善患者的症状和生活质量，且减少不良反应。综上所述，中西医结合治疗稳定性冠心病效果显著，对于改善患者症状、减少心绞痛发作、提高生活质量及预防心血管事件等方面有着独特的优势。