急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊PCI 治疗策略研究 进展

水红梅，温慧华

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110；2.内蒙古包钢医院心血管内科，内蒙古 包头 014010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，进而血激活小板，然后发生冠状动脉血栓性阻塞，最终导致心肌缺血、损伤或坏死。属于急诊患者常见的严重类型的冠心病，具有较高的致死致残率[1]。流行病学研究表明，由于中国人口结构和生活方式的因素，中国STEMI 发生率呈现快速增长的态势，并呈现明显的年强化趋势[2-3]。STEMI 起病急、进展快、救治时间窗窄，需要早诊断、早治疗。充分持久地开通梗死动脉，尽早恢复心肌有效再灌注，减少心肌梗死面积保护心功能是降低死亡率和改善预后的关键[4]。

目前，STEMI 再灌注治疗主要有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、药物溶栓治疗和冠脉旁路移植术，其中PCI 是首选策略[5]。但受限于各地区急诊医疗条件、医疗技术和地理位置等原因，直接PCI 在我国很多区域无法实现。为提高STEMI 救治率，静脉溶栓后转诊行早期PCI、冠状动脉内溶栓联合PCI 等治疗策略在临床研究实践中逐渐开展使用。本文就STEMI 患者进行直接PCI及其他PCI 治疗策略研究进展进行综述，旨在为急诊STEMI救治提供参考依据。

1 直接PCI 治疗

直接PCI 目前是对于发病时间＜12 小时的STEMI 患者治疗的首选方法，我国和欧美指南都指出，直接PCI 再灌注速度快，并发症发生率低，具有更好的疗效和安全性[6-7]。广东地区姜志羔等人对胸痛中心就诊的294 例行直接PCI 治疗的STEMI 患者预后等进行分析表明，直接PCI 有较强的可行性和有效性[8]。来自美国心脏协会2018 年的统计分析显示，及时的直接PCI 治疗，可使STEMI 患者院内死亡率降低至2.2%-8%[9]。

由于部分STEMI 患者行直接PCI 后仍然预后不佳甚至死亡，开展了许多临床研究探索影响直接PCI 的因素。近期陈学海研究表明，糖尿病史和凝血功能异常是影响急性STEMI患者行直接PCI 的预后的独立风险因素，因此，此类患者在开展PCI 前应积极纠正高糖状态和凝血异常，以提高STEMI患者生存率[10]。综上，对于发病时间小于12 小时的患者，直接PCI 可有效再灌注，是指南推荐首选方法。另外关注影响因素，并及时纠正也是增加直接PCI 治疗成功率不可忽略的部分。

2 药物溶栓后PCI 治疗

对于STEMI 患者来说，救治的核心关键是尽快开通闭塞血管，使之能够达到有效再灌注[11]。多项研究及指南均将直接PCI 作为治疗STEMI 首选的充分有效的再灌注治疗方法，但受限于各地区急诊医疗技术、硬件条件和地理位置等原因，我国基层医院广泛实施直接PCI 存在诸多困难。为提高我国STEMI 患者救治率，药物溶栓联合PCI 的策略在临床研究中被积极探索。

2.1 药物溶栓后立即开展PCI 治疗

早在上世纪90 年代临床上就开始探索STEMI 的药物溶栓联合PCI 治疗。2006 年Werf 等人在一项包含1629 例STEMI 患者的临床研究表明，发病延误4-6 小时后药物替奈普酶溶栓后即行PCI 治疗预后较直接PCI 比较未有明显优势，而且出血、再发梗死等风险明显增加，该临床试验也最终提前结束[12]。Montalescot 等人的研究也发现，此类研究表明溶栓后即行PCI 治疗预后较直接PCI 比较未有明显优势，且增加风险[13]。此类研究提示对于延误时间的STEMI 患者的治疗，药物溶栓后立即开展PCI 治疗也许不是合理的方案。

2.2 药物溶栓成功后行早期PCI 治疗

欧洲心脏病协会2017 年发表指南首次指出，对于开展PCI治疗大于120 分钟的患者，可以选择先进性溶栓治疗再快速转运PCI 治疗的策略[7]。《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》建议，对于不能在首次医疗接触后120 分钟内行直接PCI 治疗的STEMI 患者，应在30 分钟内及时开展溶栓治疗[14]。何奔等比较溶栓后早期PCI 与直接PCI 两种方式的STEMI 患者救治策略。结果表明，对发病6 h 内PCI 延误 1 h 以上患者，溶栓成功后在3～24 h 内实施早期PCI 与直接PCI 相比，疗效和安全性无明显差异[15]。目前，药物溶栓成功后行早期PCI 治疗是我国大多数基层医院首选的治疗策略。

3 PCI 治疗的主要辅助药物

STEMI 的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，在进行PCI 治疗时，抗栓治疗也是十分必要。指南推荐，阿司匹林联合1 种P2Y12 受体抑制剂的双联抗血小板治疗是抗栓治疗的基础[1]。

3.1 阿司匹林

阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2(TAX2)合成减少，达到抗血小板聚集的作用。对于，术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者，术前服用100-300 mg，而既往无阿司匹林的用药史的患者，在PCI 术前给予300 mg口服，欧洲指南是163-325mg。对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，PCI 术后推荐长期口服阿司匹林每天75-100mg[16]。临床上将阿司匹林作为基础，联合其他类抗血小板药物以达到更好的疗效。

3.2 P2Y12 受体抑制剂

P2Y12 受体抑制剂传统的药物有氯吡格雷，Sabatine 等人在2005 年首次在STEMI 患者治疗中使用了氯吡格雷，该研究纳入了3491 例受试者，结果显示患者住院期间全因死亡率和再梗死率都有显著的降低，各国指南也将氯吡格雷列为STEMI 患者PCI 治疗的推荐辅助抗血小板药物[17]。

然而，随着研究的深入和临床广泛的应用，氯吡格雷的不足逐渐被人发现。研究表明氯吡格雷在体内主要通过酶CYP2C19 代谢，而该酶遗传多态性与其功能密切相关[18]，特定基因型将会导致氯吡格雷疗效降低。新型P2Y12 受体抑制剂抗血小板药物替格瑞洛的出现解决了氯吡格雷个体差异的问题。一项国际多中心随机对照临床试验研究表明，氯吡格雷和替格瑞洛在STEMI 患者治疗中疗效和安全性无明显差异[19]。我国最新指南也将替格瑞洛推荐等级上升为A 级推荐，优先使用并且强调了STEMI 患者应优选替格瑞洛，在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时才选用氯吡格雷[20]。

4 小结与展望

综上所述，STEMI 是我国急诊胸痛后常见的疾病，发病率在我国逐渐走高并且年轻化。及时的再灌注是STEMI 治疗的关键，对于发病到初诊在120 分钟内的患者直接PCI 是首选策略，对于就诊非PCI 中心的患者溶栓后行PCI 治疗是治疗策略。另外，在进行PCI 治疗是，应关注影响因素并及时纠正，辅助的抗血小板应及时正确。总之，急诊STEMI 患者PCI治疗策略应因地制宜，选择正确的策略使STEMI 患者受益，提高救治率，改善预后。