低视力患者视功能相关生活质量及视觉康复研究进展

杨思宇，刘学勤通信作者)

(重庆医科大学附属第二医院眼科，重庆 404100)

0 引言

低视力已成为影响患者身心健康及生活质量的显著公共问题。眼是人类最重要的感知觉器官之一，作为负性应激源，低视力严重影响患者的日常工作与生活能力、社会交往活动及功能独立性，增加跌倒等危险事故发生率，使患者出现焦虑、抑郁、自我否定等一列负性心理，对患者身体，心理，社会及生活质量造成了破坏性影响[1-3]。当今的医疗模式已由传统的生物医疗模式转变为以患者为中心的生物-心理-社会医学模式，更加强调对患者身心健康进行综合性评估。因此，关注低视力患者的视功能相关生活质量对患者生理，心理及疾病发展等方面具有重要意义。本文对低视力患者视功能相关生活质量(vision health related quality-of-life，VRQoL) 及视觉康复研究现状及进展进行综述，以期为改善患者视功能相关生活质量，促进患者视觉康复提供借鉴与支持。

1 低视力

1.1 低视力定义

目前，国内外对低视力存在着不同的定义。1972 年，WHO 制定的盲与低视力标准将低视力定义为患者双眼中较好眼的最佳矫正视力≥0.05，＜0.3[4]。1992 年，WHO 制定的曼谷-马德里标准将低视力重新定义为指患者经过各种治疗后仍存在视功能损害，其视力＜0.3 到光感，或视野半径＜10°，但仍能应用或有潜力应用视力去进行各项活动[5]。我国的残疾人实用评定标准将低视力归类为视力残疾的一种，并将其定义为由于各种原因导致患者双眼视力障碍或视野缩小，通过各种药物、手术及其它疗法而不能暂不能恢复视功能者，以致不能进行一般人所能从事的工作、学习或其它活动，低视力分为两级，其中，一级低视力指最佳矫正视力(BCVA)≥0.05，＜0.1，二级低视力：BCVA＜0.3，≥0.1[6]。关于低视力定义的主要区别在于是否将视力可通过医疗手段和标准的屈光矫正而得以改善的群体纳入低视力患者的范围[7]。目前，关于低视力的关注度相对不足，低视力的明确定义还有待进一步探究[7]。

1.2 低视力流行病学现状

世界卫生组织(world health organization，WHO)2019 年公布的《世界视力报告》显示，全球至少有22 亿人视力受损或失明[8]。WHO 的报告显示截至2014 年全球低视力患病人数约2.46 亿，90%以上的视力残障患者来自发展中国家[9]。在我国，1978 年全国残疾人抽样调查显示，我国有622 万低视力患者，2006 年的全国残疾人抽样调查显示我国低视力患者增长至1117 万，参照人口总数增长比例，低视力患者总数无明显变化[10]。目前，据数据分析及推测，我国低视力实际患病人数应在2000 万以上[11]。低视力已成为影响人类健康的全球范围的巨大社会经济及公共卫生问题。随着全球老龄化进程的加速以及人口生活方式的改变，低视力的患病率不断增长，对患者及其照顾者及医疗卫生保健体系造成了严重负担[8]。

2 视功能相关生活质量

2.1 视功能相关生活质量概述

生活质量(QOL)已成为健康领域及医疗实践的重要构成部分。与健康相关的生活质量测评能够反映疾病和治疗对个体日常功能及生活能力的影响[12]。评估生活质量对制定医疗决策，预测和了解患者的疾病进展，症状缓解程度及治疗、护理和康复效果十分重要[13]。视功能相关生活质量的评价由20 世纪90 年代开始兴起，其评价意义主要是用以了解视力损伤对个体生存质量带来的影响。其测评内容主要涉及到视功能水平、日常生活能力、心理健康状态、社会功能等方面。目前，视功能相关生活质量测评已在眼部疾病患者中得到广泛应用。

2.2 低视力患者视功能相关生活质量现状

曾玉等[14]使用中文版低视力者生活质量量表对成人低视力患者进行生活质量评价，研究发现，成人低视力患者的生活质量处于低水平范围。其生活质量水平老年人群以及慢性阻塞性肺疾病、艾滋病等慢性疾病患者，患者较好眼的视力是影响视功能相关生活质量评分的首要独立因素。郑惠兰等[15]对200 例老年低视力患者生活质量进行了横断面调查，结果提示，老年低视力患者的视功能相关生活质量水平较低，关于视觉康复护理服务的需求高，增加视觉康复护理服务力度有助于提升患者的生活质量。STELMACK[16]等研究指出，低视力会降低个体的正常功能状态和生活质量水平，对低视力患者提供视觉康复服务后，患者的功能状态和生活质量会得到明显改善。由此可见，低视力对个体的视功能相关生活质量造成了破坏性的影响，而视觉康复能够显著改善这一现状。

3 视功能相关生活质量测评工具

3.1 低视力者生活质量量表 (low vision quality of life questionnaire，LVQOL)

2000 年由Wolffsohn 等[17]进行研制。可用以评价各种原因所导致的不可逆性视力损伤患者的生活质量，能够客观的评价低视力患者的生活质量及视觉康复效果，以遍更好的制定个体化康复措施。该量表主要包括25 个条目及4 个维度，分别从患者日常生活的能力，社会心理调节能力，精细工作及阅读能力，光感及移动能力进行评估测量[17]。2005 年由邹海东等[18]进行汉化引进，研究显示CLVQOL 具有较高的信度及效度，适用于我国社区及临床等人群。2009 年倪灵芝等[19]使用Rasch 模型对该量表进行了重新评价，结果提示，CLVQOL信效度良好，但部分量表条目还需根据我国的社会文化背景以及低视力患者的生活需求进行进一步优化完善，使量表更好的适用于我国低视力群体。

3.2 美国国家眼科研究所视功能调查问卷(National Eye Institute-Vision Function Questionnaire, NEI-VFQ)

1998 年由美国国立眼科研究所Mangione 等[20]进行研制，广泛应用于白内障、青光眼、老年性黄斑变性等患者的视功能相关生活质量评价[21]。量表最初包括51 个条目及12 个维度，简化后(NEI-VFQ-25)包含25 个条目及12 个维度，分别为总体健康水平、总体视力情况、眼睛疼痛、近距离活动的困难、远距离活动的困难、周边视觉、社会功能、色觉、角色困难、精神健康、独立性、以及驾驶。2008 年由香港汪崇文等[21]进行了中文版量表的汉化及信效度检验，量表各维度的Cronbach α 系数均在0.70 以上。该量表被广泛应用于白内障、青光眼、老年性黄斑变性等患者的视功能相关生活质量及治疗、康复等干预效果的评价。

3.3 视力损伤问卷(validate visual disability questionnaire，VDQ)

2009 年由Marella 等研制[22]，主要用以对低视力患者日常活动相关的生活质量评价，共包括25 个条目。该量表对低视力所造成的的个体日常生活活动的难度和重要性进行了评估，有助于在临床实践中根据患者的评估结果规划康复策略，制定个体化康复治疗计划。VDQ 在评估视力丧失对患者的影响以及判断康复效果的有效性等方面发挥了重要作用[22]。

3.4 视力损伤影响量表(the Impact of Vision Impairment，IVI)

1999 年由Keeffe 等[23]编制，旨在对视力损害所致障碍进行描述和量化测量，其开发始于由视力受损的人组成的焦点小组，该量表针对老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障、视网膜色素变性等眼病所致低视力患者及低视力康复进行设计，包括32 个条目及5 个维度，分别从对视力丧失的情绪反应，个人及家庭护理，社会和消费活动，流动性，休闲活动或工作这5 个领域评估视力损伤对患者造成的影响，该问卷可评价患者对视力损害的反应，所致问题及问题的类型和程度，以便根据优先事项制定康复方案，提高视觉康复效果。

3.5 视功能指数量表(Visual Function Index，VF-14)

1994 年由Steinberg 等[24]研制，主要目的为测量白内障所致的视功能障碍，包括14 个条目(阅读，娱乐，运动，看电视，驾驶等)，具有良好的信效度，但该问卷只针对于白内障这一单一眼病所致低视力的患者，无法对其他低视力患者的视力损伤不良影星及低视力康复效果进行评估。此外，研究者指出VF-14 未包括对患者心理状态及社会功能的评价，因此，不能全面的评价患者的视觉相关生活质量水平[25]。

4 低视力康复

4.1 低视力康复现状

低视力康复是一个涉及各个方面的系统且全面的工程，由眼科医师、验光师、社会工作者、心理医师等多学科专业人员组成，旨在为患者进行助视器的验配，视觉康复、生活及工作等技能康复及心理康复，以提高患者利用残余视功能的能力，提升患者日常生活，工作等方面的独立处理问题的能力，促进心理健康状态，提升生活质量水平[7,11,26,27]。发达国家的低视力康复服务兴起较早，已形成较为完善的低视力康复保健体系[28]。在我国，《视力残疾康复“十二五”实施方案》中指出，我国低视力中90%有康复需求，但相关视觉康复机构及服务系统无法满足低视力者的康复需求，我国低视力康复尚存在着专业人员及技术，低视力康复设施配备不足及知晓率低等问题，低视力社会保障体系还有待发展[11,29,30]。

4.2 低视力康复措施

低视力的康复主要包括助视器的使用与训练，日常生活工作等技能训练和低视力心理康复3 个方面，旨在使换患者更好地使用剩余视力，提升生活自理能力，进行低视力的社会心理适应[14]。助视器等低视力康复器具的使用与技能干预训练是进行低视力康复必不可少的条件，不可逆性眼病造成低视力的患者通过系统化的助视器可以有效地利用剩余视力，有利于提高日常生活，社会活动及工作的能力，更好地融入社会，提高生活质量水平，同时还能减轻照顾者及社会医疗负担[11,29,31]。涂昌森等[31]根据患者不同的疾病类型及视功能状况采用手持或立式放大镜、眼镜放大镜、滤光镜等低视力康复器具为患者进行视觉康复，结果显示助视器可有效提高各年龄级不同性别患者的生活质量。曾玉等[32]对低视力患者进行了日常生活，定向行走等方面的技能训练，研究显示，视觉康复技能训练能够有效提高患者自我效能及生活质量，通过对患者的生活及社交技能指导，有助于患者自理能力的恢复。在低视力的社会心理康复方面，高玲玲等[33]调查显示低视力患者心理健康普遍较低，以抑郁状态最为严重。视觉是人类最重要的感知器官之一。视力损伤会对患者的认知能力，情感情绪等心理状态造成不同程度的不良影响，研究者指出，这类负性心理甚至会对临床质量及康复效果造成直接干扰[2]。我国关于低视力患者的心理康复尚不系统及完善，还处于起步阶段，更加整体化，标准化，多团队，多学科合作的心理康复服务还有待开展[2]。

5 小结

低视力康复是推进我国眼健康发展进程不可或缺的组成部分。对低视力患者视功能相关生活质量的研究与评价有助于了解患者视功能及生活质量现状，评价治疗及视觉康复效果，协助临床康复策略的制定。我国低视力患者视觉康复服务还有待发展，故应有效利用国内外社会资源，开展各类低视力防治及康复教育和培训工作，提高患者的视觉康复意识，以促进我国低视力康复发展进程。