高位肛瘘保留括约肌术式国内外研究进展

郭高正，郑雪平

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

0 引言

高位肛瘘的手术治疗涉及到肛门周围肌肉的处理，术中处理的恰当与否直接关系到术后肛门功能。在国内，传统的肛瘘切开挂线术仍是治疗高位肛瘘的主流术式，其疗效确切，但肛门功能损伤的风险较高，部分患者肛瘘已愈，然大便失禁，给患者带来灾难性的后果。因此，保留括约肌术式的开展就显得尤为重要，目前国内外保留括约肌的手术方法繁多，现笔者将此类术式做一归纳整理，供广大肛肠外科医生参考，针对不同的患者选择合适的术式，以提高高位肛瘘手术成功率。

1 隧道式拖线术

“隧道式拖线术”是秉承挂线疗法和脱管疗法之所长，设计提出的一种具有中医特色的疗法。以祖国医学“药线引流、腐脱新生”为理论指导，将捻疗法和挂线疗法相结合，通过清除内外口，瘘管对口拖线引流，以达治愈肛瘘之目的。该术式不直接切开皮肤和切除过多的肛周肌肉组织，减少了肛周组织损伤的同时，也减少了瘢痕组织的产生，有效地保护了肛门直肠正常的解剖结构及生理功能。廖木春等[1]将50 例复杂性肛瘘患者随机分为观察组(隧道式拖线术组)和对照组(切开挂线引流术组)，每组各25 例，观察组总有效率为92%明显高于对照组的80%，且观察组症状缓解时间及愈合时间均更短。梁宏涛等[2]将76 例高位复杂性肛瘘患者随机分为治疗组(拖线置管术组)和对照组(切开挂线术组)，每组各38例，结果显示治疗组愈合时间短于对照组，且愈合后3 个月时治疗组在距肛门20mm(右侧、左侧位)，30mm(后侧位)处的肛管最大收缩压和静息压均高于对照组。

2 松弛挂线术

松弛挂线术(loose-seton technique, LST)，是利用挂线进行持续性引流以达治疗目的。LST 能引流瘘管，排出管腔内渗液，以防急性感染。此外，还具有操作简单、失血少、创面小及换药方便等优点。长期引流挂线：在克罗恩病肛瘘治疗中应用广泛，尤其是高位复杂性克罗恩病肛瘘，可作为一种姑息性治疗手段。伴有肛周脓肿或肛瘘的艾滋病患者使用长期引流挂线，可预防复发性脓肿的形成。短期引流挂线：据文献报道，短期引流挂线治疗复杂性肛瘘，随访期越长，复发率越高[3]。这提示我们，短期引流挂线长期随访的复发率较高，应谨慎使用，短期引流挂线往往为进一步手术准备。邓平[4]将80 例高位患者随机分为观察组(虚挂线联合置管引流术组)，对照组(切开挂线术组)，每组各40 例，结果显示观察组在术中出血量和术后第2 天疼痛评分显著优于对照组，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组，观察组出院时和术后3个月Wexner 评分、肛管直肠压力测定均显著优于对照组，这说明与切开挂线术相比，LST 术具有减轻伤口疼痛，降低并发症，更好维护肛门功能等优势。

3 生物蛋白胶封堵术

生物蛋白胶(fibrin glue, FG)是一种从人血或哺乳动物血中提取的多种因子组成的复合物。FG 治疗肛瘘的基本原理是通过刺激成纤维细胞增殖，促进内皮细胞生长，填充瘘管，从而封闭瘘管。杨中权等[5]将60 例高位肛瘘患者随机分为治疗组(生物蛋白胶封堵术组)和对照组(肛瘘切除术组)，每组各30 例，研究发现2 组治愈率相当，但治疗组在术后疼痛、创面愈合、肛门功能保护等方面优势明显。Cestaro G 等[6]一项前瞻性研究结果显示，FG 初步成功率为76.9%(20/26)，复发率为23%(6/26)，4 例患者再次注射FG 后瘘管愈合。总复发率为7.6%(2/26)，总成功率为69.2%(18/26)。并认为应用FG 治疗肛瘘是一种简便、安全、成功的替代治疗方法。Maralcan 等[7]一项前瞻性研究，共纳入46 例行FG 治疗的腺源性肛瘘患者，随访4.5 年，成功率为63%。该项研究还得出瘘管长度大于4 厘米且无支管的患者成功率更高。Mishra A等[8]研究结果显示，FG 应用于原发性肛瘘、单纯性肛瘘和低位肛瘘的治疗效果最佳。其次，FG 在患者舒适度，肛门功能保护，住院时间，伤口疼痛，并发症及不良反应等方面显著优于传统手术治疗。

FG 治疗肛瘘可完全保留括约肌，文献中未见有大便失禁病例报道，操作易行，且即便手术失败也不影响下一步的治疗。但由于疗效的差异性，其临床应用存在较大争议。笔者分析治疗失败的原因主要与FG 的脱出、内口定位不准确及引流不充分有关。

4 肛瘘栓术

肛瘘栓(anal fistula plug, AFP)，取材为异种或异体的脱细胞真皮基质，可促进损伤组织的修复。其理论基础是“拔根塞源”思想，“拔根”即彻底清除感染的内口，“塞源”即封闭内口。高位肛瘘内口多处于齿状线附近(直肠内高压区)，肠腔内的污染物及细菌等在高压力作用下被挤入内口，是肛瘘经久不愈的主要原因。AFP 具有较强的抗拉力和机械屏障作用，固定于内口的黏膜下层，可有效抵抗直肠内的高压力，阻断了细菌经内口进入瘘管的通道，从而为肛瘘的愈合提供了一个相对安全又清洁的环境。

AFP 对肛门功能的保护毋庸置疑，即便是未能改善患者的症状，最起码不会给患者带来难以挽回的严重后果，为下次的治疗留有余地，因此被认为是一种没有任何“害处”的手术。2006 年，Johnson 等[9]首次报道AFP 治疗肛瘘，并与FG进行比较，随访13.8 周，结果AFP 治愈率为87%，而FG 仅有40%。Champagne BJ 等[10]报道了38 例AFP 手术患者，平均随访12 个月，总治愈率为83%。AFP 治疗肛瘘的早期，高治愈率令人振奋，AFP 仿佛成为了一种治疗肛瘘非常理想的术式。然而，2009 年，Safar B 等[11]对35 例AFP 术后患者进行随访126 天，总成功率只有13.9%。在3 年时间里AFP 的治愈率从最初的87%急剧降至13.9%，这似乎又给本以为乐观的前景蒙上了一层阴影。从以上文献报道可知，AFP 的临床疗效差异非常之大，其操作方法、病例选择等难于达成共识，术者在临床中可选择多种术式相结合或不断改进手术操作方法来提高成功率。

5 括约肌间瘘管结扎术

括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT 术)由Rojanasakul[12]首先提出，报道了18 例LIFT术肛瘘患者，随访1 个月，总治愈率94.4%，无大便失禁病例。这显示出令人满意的疗效，LIFT 术作为一种全括约肌保留术式激起了国内外广大学者的广泛关注与研究。在随后的研究中，LIFT 术的成功率为40%～83%，其中有大便失禁病例报道[13-16]。LIFT 术显示出的临床疗效差异与病例的选择、随访时间、术者熟练度等因素有关。除此之外，LIFT 术的设计本身也存在缺陷，括约肌间沟至内口的这段瘘管未作处理，肠内容物及细菌仍可从内口进入瘘管，再次引发感染，这可能是复发的原因所在，部分LIFT 术后复发病例变成括约肌间瘘也可证明这点。LIFT 术作为一种全保留括约肌术式，具有创伤小、易操作、愈合快、瘢痕小等优点，且即便是复发也使原先复杂的经括约肌肛瘘变成了简单的括约肌间肛瘘，使后续治疗更简单、更安全[17]。

6 LIFT 与生物材料相结合手术

6.1 Bio-LIFT 术

在LIFT 术的基础上，Ellis CN[18]利用生物补片材料对外侧瘘管进行填塞，提出了Bio-LIFT 术，并应用于31 例肛瘘患者的治疗，随访1 年，治愈率达94%，未发生不良并发症。Tan KK 等[19]应用Bio-LIFT 术治疗13 例肛瘘患者，平均随访26周，治愈率为81.3%，无肛门失禁患者。此术式一定程度上提高了手术治愈率，但生物材料价格昂贵，增加了患者的经济负担。

6.2 LIFT-plug 术

王振军等[20]将LIFT 术与脱细胞材料相结合，形成一种兼备二者优点的方法，取名LIFT-Plug 术，并认为LIFT-Plug术结合了LIFT 和Bio-LIFT 微创和切除感染源的优点，同时也摒弃了LIFT 和Bio-LIFT 将瘘管开放愈合时间长的缺点。

7 视频辅助肛瘘治疗术

视频辅助肛瘘治疗术(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)，由Meinero 等[21]首次提出。VAAFT 直接置入腔内进行观察，通过肛瘘镜精确识别瘘管及内口，在直视下电灼瘘管壁、截断内口，还可以确认任何可能复发的瘘管或慢性脓肿。Zheng 等[22]将87 例复杂性肛瘘患者分为2 组，试验组42 例采用视频辅助肛瘘治疗术治疗，对照组45 例采用切开挂线术治疗，结果2 组在尿潴留率、术后首次排便时间、术后感染率方面无显著差异。但随访6 个月以上，对照组大便失禁率(20.0%)明显高于试验组(2.4%)。我国学者王业皇等[23]在此术式基础上利用现代腔镜技术提出内镜(关节镜)下潜行切除(内口切除或截断)闭锁式引流术。该术式契合了“温存护肛”理念，在内镜引导下，刨削刀在较小范围切开肛周皮肤，实施“瘘道隧道式潜行切除”，配合VSD 通畅引流，具有创伤小、愈合快、疼痛轻、出血少、大便失禁率低等优点。王业皇教授认为内镜技术可使手术视野更加清晰，以达到视觉与触觉的完美结合，使手术切除范围更加准确、合理。但仍存在内口缝合或截断是否可靠，能否完全替代挂线术；内置引流是否通畅，是否会形成腐肉；镜下切除靠近肠壁的硬结组织也有一定的风险等问题有待今后进一步研究。

8 皮瓣推移术

皮瓣推移术分为直肠黏膜皮瓣推移术(rectal advancement flap, RAF)和肛周皮瓣推移术(anocutaneous advancement flap, AAF)。Lin H 等[24]系统回顾与Meta 分析结果显示，治疗腺源性复杂性肛瘘RAF 成功率显著高于AFP，而复发率显著低于AFP。Bessi G 等[25]研究结果显示，RAF 失败率为34.1%，认为肛瘘的解剖特征是决定RAF 成败的最重要因素，并提倡在术前有效的引流瘘管以免手术失败。Podetta M 等[26]采用黏膜瓣推移术治疗121 例复发性肛瘘患者，41 例复发，其中32例为复杂性肛瘘(复发率为26.4%)行二次手术治疗，7 例二次复发，其中6 例为复杂性肛瘘(复发率为18.7%)行第三次手术治疗，随后均治愈。结果显示首次手术成功率为66.1%，二次为78.1%，三次为100%。这项研究表明，黏膜瓣推移术可重复手术，预先的手术对后续手术的成功率无影响，是治疗复发性复杂性肛瘘的有效方法。皮瓣推移术具有不损伤外括约肌、大便失禁风险低、手术创面小、可重复治疗等优点。同时也存在游离皮瓣的过程较复杂，且游离皮瓣有缺血坏死的可能等缺点。笔者认为，对于罕见的难治性肛瘘，可与其他术式相结合，以提高手术成功率。

9 脂肪干细胞移植术

脂肪干细胞(adipose-derived stem cells, ASCs)是从人体脂肪组织分离得到的一种具有自我更新能力、多向分化潜能的干细胞。其作用机制为：ASCs 通过诱导分化，调节炎症免疫，促进血管新生，激活成纤维细胞等作用加速创面愈合。操作方法：明确内口及瘘管，搔刮瘘管内坏死组织后，将提取的ASCs 悬混液注入瘘管，然后缝闭内口，于外口将瘘管封闭。Park KJ 等[27]研究证实同种异体ASCs 治疗克罗恩病肛瘘的有效性与安全性，认为同种异体ASCs 治疗克罗恩病肛瘘是一种很好的选择。Choi S 等[28]一项Meta 分析结果得出，干细胞注射治疗复杂性肛瘘总治愈率为62.8%，而克罗恩病肛瘘的治愈率为64.1%，不伴有克罗恩病的复杂性肛瘘治愈率为61.5%，差异无统计学意义。自体和异体干细胞治疗的治愈率分别为69.4%和50.7%，差异有统计学意义。ASCs 治疗肛瘘具有创伤小、无括约肌损伤、疼痛轻、住院时间短、可重复操作等优势，对于一些传统手术难以治愈的复杂性肛瘘(如克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等)，ASCs 是一种很好的治疗方法，具有广泛的应用前景。

10 经肛括约肌间切开术

2017 年，印度学者Garg[29]基于括约肌间肛腺感染机制提出经肛括约肌间切开术(transanal opening of intersphincteric space, TROPIS 术)，引起了广大学者的关注。Garg 在文献中报道了61 例行TROPIS 术治疗的高位复杂性肛瘘患者，随访6～21 个月，整体治愈率为90.4%，大便失禁评分无明显变化。次年，Garg 继续报道了TROPIS 术的初步研究结果，应用于21 例提肌上肛瘘患者的治疗，总治愈率为90.4%，术前及术后3 个月大便失禁评分无明显变化[30]。在国内，目前暂无该术式的临床研究报道。

Garg 认为，括约肌间感染类似于闭合性脓肿，这个封闭的空间需要充分引流，并保持开放，这样感染才能根除，瘘管才能正常愈合[29]。TROPIS 术是经肛入路，通过内口切开括约肌间间隙以利于引流，括约肌间保持开放状态，以达到二期愈合的目的，外括约肌以外的瘘管通过搔刮来清除感染，不损伤外括约肌，实现对肛瘘的成功治愈。该术式可应用于治疗马蹄型肛瘘、多发性肛瘘、合并脓肿的肛瘘以及提肛肌上肛瘘等高位复杂性肛瘘。TROPIS 术的提出意味着人们对于肛瘘发病机制的研究又迈进了一步，TROPIS 术是一种极具发展前景的术式，具有更好维护肛门括约功能、手术创面小、恢复快、并发症较少等优势。然而，需要后期进一步大样本量、大范围、多中心的临床研究。

11 瘘管搔刮术

瘘管搔刮术(proximity superficial cauterization,emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT 术)，内口周围近端烧灼，有规律地引流瘘道和刮除瘘道。目的是在内口周围制造一个新的伤口，伤口二次开放愈合，通过肉芽组织愈合(关闭)内口。Garg 等[31]2015 年纳入了51 例复杂性肛瘘患者，中位随访时间9 个月，手术成功率为79.5%，术后3 个月大便失禁评分无明显变化，所有患者术后3 天内恢复正常活动。2016 年，又报道了17 例行PERFACT 术治疗的提肛肌上肛瘘患者，中位随访13 个月，治愈率73.3%，所有患者大便失禁评分无明显变化，术后2 天内恢复正常工作[32]。该术式具有以下优点：完全保留外括约肌，肛门失禁风险极低；手术切口小，术后瘢痕少、疼痛轻微、完整保护肛周正常解剖结构，术后1～2 天内能恢复正常工作；手术操作简单，成本效益高，不需要昂贵的设备，手术及住院时间短；此外，PERFACT 术还能治疗无法明确内口的肛瘘。但该术式也存在以下缺点：治疗伴有高位直肠上开口的提肛肌上肛瘘无效；术后需精心护理，保持烧灼伤口及搔刮瘘管的清洁，否则易致手术失败。PERFACT 术作为一种新的术式，目前研究病例少，尚未广泛应用于临床实践，需对更多的病例进行长期多中心研究来证实其安全性及有效性。

12 总结

综上所述，上述保留括约肌手术各有千秋，目前尚无一种术式可适用于所有肛瘘疾病的治疗。作为临床医生应充分把握好各种术式的适应症及禁忌症，对不同的肛瘘患者应从多方面、多角度分析，选择适合的方法，使患者获益最大化。与此同时，需广大学者在临床实践中不断创新，开发出更加安全、有效的新技术，以攻克高位肛瘘手术治疗疗效和保护功能的“两难定律”。