新型冠状病毒肺炎期间焦虑情绪的识别及中医应对策略

李 雪 宁艳哲 贾竑晓*

(1. 首都医科大学附属北京安定医院国家精神心理疾病临床研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2. 首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)引起全社会高度关注，各地都采取严格的管理措施以控制疫情的扩散。这场突如其来的大规模传染性公共卫生事件破坏了人们日常生活，也给人们带来了巨大的心理压力[1]。由于COVID-19具有较高传染性，随着病毒感染地区及病例增多，许多人出现了焦虑、抑郁和恐惧情绪。一项针对中国人群COVID-19期间心理健康现状调查[2]发现，31.6%的人有焦虑症状，29.2%的人有失眠症状，27.9%的人有抑郁症状，24.4%的人有急性应激症状。被确诊或疑似感染者，出现心理健康问题的可能性较正常人高出2～3倍，与其相关的家人和朋友也有一定程度的心理问题。此外，尚未重返工作岗位的人也极有可能出现抑郁和焦虑症状。研究[3-4]显示，在疫情暴发期间，相当多的医护人员经历了情绪和睡眠障碍，其患焦虑障碍风险明显高于普通人群。虽然目前疫情防控进入常态化时期，生活及工作已恢复正常，但是由于疫情暴发期间人们花费大量时间来应对，即使现在处于平稳时期，很多人也无法从焦虑的情绪中排解，需要借助医疗手段来改善焦虑。焦虑障碍治疗以西药为主，但具有一定依赖性，且远期治疗效果有限。近年来，中医治疗焦虑障碍逐渐受到青睐。中医疗法能缓解焦虑情绪，改善焦虑相关躯体症状，不良反应小，且能满足患者个体化需求。本文阐述了COVID-19疫情诱发的焦虑表现，焦虑对免疫系统的影响；根据作者多年从事中医治疗焦虑障碍的临床经验，重点介绍了如何运用中医情志相胜理论改善COVID-19疫情引起的紧张、恐惧、担忧的情绪问题，提出基于焦虑核心症状为主进行中医辨证，恰当合理使用经方。在当前疫情防控常态化的状况下，希望通过中医理论的指导改善人们对COVID-19焦虑的认知，借助中医治疗措施来缓解焦虑情绪。

1 COVID-19疫情期间诱发的焦虑表现

COVID-19疫情期间诱发的焦虑情绪多表现为担心自己和家人被感染，各种类型的睡眠障碍，如入睡困难、多梦易醒、做噩梦，梦境内容与感染病毒、得肺炎、感染后没有医院救治、死亡等负面内容有关；同时伴有多种躯体不适，如咳嗽、头痛、心慌、心悸、恶心等。焦虑有严重程度的不同，需要根据焦虑发生频率、持续时间，伴随躯体症状，个人痛苦感，对社会功能的影响，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)评分这几方面来区分。

焦虑情绪是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪体验，HAMA评分在7分以下。偶尔出现的焦虑情绪能调动身体脏器机能，调整大脑的反应速度和警觉性[5]。

COVID-19引起的焦虑情绪表现为普通人对COVID-19有一定的紧张担忧，对病毒危害感到不确定，但不影响个人生活，这是正常情绪反应，有助于做好个人防护。

异常的焦虑情绪包含焦虑状态和焦虑障碍。焦虑状态是指持续感到紧张不安，预感要发生灾难或大祸临头的一种痛苦体验，这种恐惧与担忧往往没有实质内容，或与现实处境不相符，不会随着客观问题的解决而消失，患者对此缺乏应对能力。同时，还伴发以自主神经系统紊乱为特征的表现，如胸闷、心慌、手抖、出汗、失眠等，HAMA评分为7～14分。COVID-19引起的焦虑状态主要表现在担心自己被感染，频繁戴口罩、洗手等，不敢出门，可能有一过性躯体症状。焦虑症状间断出现，持续时间短，痛苦感低，对个人生活影响小，社会功能保持完好。

焦虑障碍以焦虑综合征为主要临床表现的一组精神障碍，焦虑综合征包含核心症状和伴随症状。核心症状是以情绪异常为主，如莫名恐惧、过分担忧，过分紧张不安，严重时整日提心吊胆，惶惶终日。伴随症状是以自主神经功能紊乱为主，多为失眠；或面色苍白或潮红，多汗或心悸、心慌、心前区不适，或四肢麻木；或胸闷憋气，甚至有濒死感；或口干；或食欲不振，恶心、呕吐；或尿频、尿急；或月经不调，性欲减退，甚至缺乏等。HAMA评分>14分，严重者HAMA评分会超过21分。焦虑障碍发生频率高，持续时间超过1个月以上，患者感觉到痛苦不堪，不能自我缓解，严重影响个人生活，导致综合能力下降。

2 焦虑对免疫力的影响

焦虑是一种心理应激反应，对人体的免疫功能会产生影响。首先，心理应激导致儿茶酚胺释放增多，儿茶酚胺不仅会造成免疫效应细胞亚群“偏移”或“失衡”，还会激活皮肤、黏膜部位肥大细胞，促进多种炎性反应介质的释放，导致皮肤、黏膜屏障功能的减弱，造成免疫功能的下降[6]。其次，机体在应激刺激下可以引起糖皮质激素分泌增加[7]，产生低温、高血糖以及对先天免疫产生影响[8]。最后，焦虑水平与免疫因子有相关性，研究[9]显示，广泛性焦虑障碍患者的血清白细胞介素-1α、白细胞介素-6、白细胞介素-2、C-反应蛋白等炎性细胞因子明显升高。另有研究[10]提示广泛性焦虑患者白细胞介素-2浓度显著高于健康对照组，分化簇3+、自然杀伤细胞水平显著低于对照组。免疫系统是防御病毒入侵的有效武器，若免疫系统受损，人们不仅容易受到冠状病毒的侵袭，还会出现紧张焦虑的情绪，焦虑情绪又会导致免疫功能失衡，两者互相影响。

3 焦虑情绪的中医干预方法

由于焦虑会影响人体免疫功能，因此需要采取有效措施来改善焦虑。西医心理学的认知行为疗法能有效缓解轻、中度焦虑。中医基于情志理论，也能在焦虑的防治中发挥作用[11]。

早在先秦时期，祖先就认识到人类具有7种情志活动，如《素问·阴阳应象大论篇》[12]载有“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”、“怒伤肝、悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺；喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”的五志五脏相胜理论。焦虑的核心症状是过分担忧，对应中医情志“思”，可用“脾主思”“怒胜思”理论调护；莫名恐惧紧张，对应中医情志“恐”，可用中医“肾主恐”“思胜恐”理论调护。

“怒胜思”的认知心理内涵是愤怒的情绪内容有助于缓解忧思的不良情绪，机理是“怒则气上，思则气结”，适当的愤怒情绪能使肝木条达、疏泄有度，有助于缓解气机郁结，因此使人愤怒、健脾、使肝木升发调达的情绪刺激、运动等都可缓解忧思。史料[13]记载朱丹溪曾用情志理论治疗因丈夫外出经商两载未归，女人在家思念寝食不安，沉默不语的案例。丹溪先留书信使其大怒，妇女咳吐浓痰后大悲，再用四逆散调理气机，妇女症状得以改善。

根据“怒胜思”“脾主思”内涵，疫情期间，可通过以下几个方式来改善调节焦虑情绪：(1)释放愤怒的情绪：家人虽要维持亲密关系，但不一定要彬彬有礼，内心的愤怒、恐惧情绪可适当地表达；也可在一起学习、讨论、分析疫情，增强战胜疫情的信心；(2)居家观看使人愤怒或情绪激昂的影视剧：观看使人愤怒的反腐影视剧，或使人情绪激昂的爱国战争片等。影视作品具有情节性，形象性，剧情引人入胜、扣人心弦，观影过程中能激发愤怒、激昂的情绪，正是“怒胜思”的体现；(3)倾听舒肝或养脾的音乐：心理学认为，音乐疗法有消除心理障碍的作用。可听舒肝的角音音乐，如“春风得意”、“江南好”；养脾的宫音音乐如“春江花月夜”、“月儿高”；(4)进行舒肝的体育锻炼：运动能有效缓解恐惧和焦虑，可练习八段锦等能使肝木升发调达的动作；(5)敲打经脉穴位：肝胆相表里，脾胃相表里，督脉总统一身之阳气，通过敲打胆经、胃经与督脉的穴位，能起到疏肝理气，调理气机、健脾和胃的作用，相关穴位有瞳子髎、承泣、渊腋、库房、人中、百会。

“思胜恐”表明恐惧来自于对外界刺激利害认知的不确定性及刺激危害过度解读，通过对外界刺激利害明确认知及刺激危害合理解读能够减轻恐惧，可以用益肾的情绪刺激、运动来缓解恐惧。网上流行张文宏教授[14]的视频，是应用“思胜恐”理论缓解COVID-19恐惧的典型案例。视频中张教授用幽默生动的语言讲解了流感的真相，通过他的讲解，可以知道非典病死率是10%，流感病毒引发的重症肺炎病死率为9%，目前COVID-19的病死率为2.7%，远低于非典与流感重症肺炎。张教授对COVID-19有恰当、合理的解读与认知，其视频缓解了人们对COVID-19未知的恐惧，增强了人们战胜疾病的信心。

根据“思胜恐”的理论，可以通过以下几个方面来调节焦虑情绪：(1)倾听健脾或养肾的音乐：健脾的宫音音乐如“春江花月夜”，养肾的羽音音乐如“汉宫秋月”，两者都能起到健脾益肾，宁心安神的作用；(2)居家练习益肾的气功：中医气功是调身、调息、调心“三调合一”的身心锻炼技能[15]，能充分调动人的注意、感觉、知觉、想象。气功学中的意守丹田具有益肾填精的作用，对缓解人们紧张情绪具有积极的治疗作用；(3)情绪释放技术：情绪释放技术的内涵是根据不同的症状特点，设置相应的治疗目标，依次敲打有关穴位，能有效地释放负面情绪。中医认为肾主志，肾与膀胱相表里，任脉调节一身之阴经气血，敲打肾经、膀胱经、任脉的穴位能起到补肾益精的作用，相关穴位有俞府、攒竹、承浆、膻中。研究[16-17]显示，情绪释放技术对于轻度的心理异常如恐惧、焦虑、轻度心理创伤有较好的效果，可在几十分钟甚至几分钟内迅速缓解不良情绪。

4 焦虑状态的中医治疗

当由焦虑情绪发展为焦虑状态或焦虑障碍，则需要药物介入治疗。中医辨证论治对改善焦虑障碍具有独特治疗优势。

中医辨证论治包含4个层次，第一是辨症状论治，第二是辨证论治，第三是辨核心病机论治，第四是辨代表核心病机的核心症状用核心方药论治。核心症状是疾病的特征性症状，精神疾病的核心症状是精神症状。焦虑障碍的患者，既有躯体症状，又有精神症状，如果仅从躯体症状辨证，躯体症状部分能好转，情绪症状却无法缓解。名老中医王彦恒医治过这样一则病例[18]：女性，28岁，在爬山过程中突发心悸，面部潮热，乏力，此后症状经常出现。曾在心内科行各项检查均无异常，先后服用多种益心气、活血宽胸药物，但仍感到紧张不安。此后又自觉右胸下陷，喘气无力，咳唾水泡样痰涎，服用半夏泻心汤、苓桂术甘汤和小青龙汤等祛湿化痰药一年无效。咳唾水泡样痰涎变成痰咳不出，附加烦躁不安、睡眠多梦等症状。王彦恒根据患者显著紧张不安情绪，躯体症状变化多样的表现，诊断为焦虑症，以益肾平虑法治疗，取得了满意的治疗效果。

因此，治疗焦虑障碍，应以情绪症状为核心，兼顾躯体症状。《伤寒杂病论》[19]中多个治疗焦虑症的经典方剂，临床可根据焦虑的症状特点来选择应用。

第一，以紧张不安担忧的情绪为主，可用百合地黄汤。《金匮要略》[20]记载“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，加热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如何，其脉微数”、“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”。百合地黄汤能有效改善患者担忧、紧张的症状，现代医学研究[21]发现百合地黄汤通过提高小鼠脑内γ-氨基丁酸含量、降低血糖含量起到抗焦虑的作用。

第二，以烦躁为主，可用栀子豉汤。《伤寒论》[22]记载：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”、“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒音到，心中懊，栀子豉汤主之”。烦躁不安用栀子汤，若兼有紧张不安，可百合地黄汤和栀子豉汤两方合用。孙亚霜等[23]采用栀子豉汤加味治疗焦虑症，总有效率达96%，能显著改善患者的心烦、心悸、焦虑不寐的症状。

第三，以愤怒，惊恐为主，甚至狂躁，伴随胸胁胀满，可用柴胡加龙骨牡蛎汤。《伤寒论》[22]记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”。柴胡龙骨牡蛎汤使用的核心病机是焦虑已经达到狂躁、惊怒的严重程度。研究[24]显示，柴胡龙骨牡蛎汤能调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能以及大脑单胺类神经递质。孙沐炎等[25]采用柴胡加龙骨牡蛎颗粒治疗广泛性焦虑症患者93例，总有效率达85%，显著高于安慰剂对照组。临床诊疗发现焦虑的患者阴虚证居多，柴胡会使阴虚火旺型患者的焦虑症状加重。因此，柴胡的应用要慎重。

第四，以悲伤哭泣的情绪为主，可用甘麦大枣汤。《金匮要略校注》[26]记载：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。徐铭悦等[27]的研究显示甘麦大枣汤可通过升高血清5-羟色胺浓度、增加前额叶和杏仁核中脑源性神经营养因子及杏仁核中5-羟色胺转运体的表达, 发挥抗抑郁的效果。

经方是治疗焦虑症的核心。遣方用药时不要破坏原方需要达到的药势，其升降浮沉，五味性味都是经过临床论证的。比如甘麦大枣汤，本是肝缓益心气的药势和药味，如果在此基础上加用辛苦的药物，会影响甘麦大枣汤的疗效。因此，在治疗COVID-19焦虑时，需要从情绪症状入手时，综合分析悲、怒、惊、狂、烦、忧各自特点，结合躯体症状，用好经方。

5 焦虑障碍的西医治疗

当然，如果患者已发展为严重焦虑障碍，患者希望在相对短的时间内快速缓解症状，可选择西药治疗。西药治疗包含四大类：苯二氮卓类、抗抑郁药、5-羟色胺受体激动剂、非典型抗精神病药。苯二氮卓药物，如劳拉西泮、奥沙西泮，应从小剂量开始，逐渐增加药量；抗抑郁药可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。若患者伴有精神病性症状、激越症状，选择性使用非典型抗精神病药，如喹硫平、奥氮平，但仅作为二线或三线治疗，同时要权衡耐受性、不良反应和早期治疗效果[5,28]。

6 结语

综上所述，COVID-19期间及疫情后，人们会出现各种各样的异常情绪，常见的是焦虑。焦虑临床表现包含精神症状和躯体症状，精神症状为紧张、担忧、恐惧、悲观，躯体症状常见的是心慌、出汗、手抖、坐立不安、失眠等。异常焦虑情绪会影响人体免疫力，造成免疫机能下降，使人们更容易遭受病毒侵袭。中医疗法能有效改善焦虑症状，选择中医干预策略的前提是要区分焦虑严重程度。焦虑按严重程度可分为焦虑情绪、焦虑状态和焦虑障碍，焦虑情绪是正常的情绪反应，不必过度紧张，可通过中医情志相胜理论“肾主恐”“思胜恐”进行自我调护来改善；若达到焦虑状态或焦虑障碍的程度，则需要药物介入治疗。药物治疗包含中药治疗和西药治疗。当患者处于焦虑状态或轻度焦虑障碍，可选择中医治疗，中医治疗是在辨核心病机与核心症状的基础上，用核心方药论治，关键是用好经方，可通过紧张担忧恐惧、烦躁、愤怒惊恐、悲伤哭泣这四个维度来论治。若患者处于严重的焦虑障碍，则需要西药来快速缓解症状。临床研究[28]证实，中医、中药在治疗焦虑障碍方面有一定的优势，不仅能改善患者的精神症状，也可缓解躯体症状，提高人体的免疫功能，不良反应发生率低。临床上需要在中医理论的指导下，不断加强对COVID-19焦虑症状的认识，分析核心症状、核心病机，找准核心方药，提高治疗的有效性、针对性，更好地服务于患者。