脑卒中后疲劳护理干预措施的研究现状

王小丽，许小明，刘宁

（遵义医科大学珠海校区护理系，广东 珠海519041）

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点［1］，2017年全球疾病研究系统分析表明，脑卒中是目前中国第一大致死原因［2］。脑卒中后疲劳 （post-stroke fatigue，PSF）是脑卒中常见且一种令人衰弱的状况，对患者生活质量、社会参与、重返工作岗位和死亡率产生不利影响［3］。PSF被认为是许多脑卒中后患者最严重的症状之一，是与患病前的运动水平无关的疲劳状态，通常不能通过休息而得到缓解，其患病率为25%～85%［4］。脑卒中患者由于神经功能缺损造成的心理暗示，叠加了情绪和认知症状，其疲劳往往被医护人员和患者忽视［5］。2016年发布的脑卒中护理的十大研究重点将管理或预防PSF的最佳方法列为首要研究重点［6］。本文对改善PSF相关干预措施进行综述，为临床护理提供最佳实践依据。

1 PSF的概念

PSF的概念在1999年被Ingles等提出。De Groot等［7］在2003将PSF定义为：在过去一个月的2周内，每天或几乎每天都会出现以下症状：严重疲劳感（定义为极度疲惫或疲劳），精力下降或需要更多休息，与最近的劳累程度不相称，加上以下任意3种表现： （1）睡眠或休息不能改善疲劳感；（2）动力（保持）和效率（降低）之间的平衡状态被打破；（3）必须努力克服休止状态；（4）由于感到疲劳很难去完成或维持日常任务活动；（5）疲劳后不适感觉会持续数小时；（6）过度担心自身疲劳。《加拿大卒中最佳实践建议》于2019年更新PSF的最佳实践里表述PSF是一种多维度的状态——感知、情感和认知体验，其主要特点为早期疲惫、厌倦、能量缺乏以及患者不愿意主动进行活动等，通常不能通过休息得到改善［8］。PSF可分为客观疲劳和主观疲劳。客观疲劳是指由于重复一项体力或脑力工作而出现的可观察和可测量的表现减退，而主观疲劳是一种早期疲劳、疲倦和厌恶努力的感觉。

2 PSF的危险因素

PSF是一种受多种因素及其相互作用影响的复杂症状。人口因素（年龄、性别、居住地）、情绪健康（抑郁、焦虑、应对策略和控制源）、临床因素（睡眠、疼痛、脑卒中特征、生物学和免疫学因素）、社会因素（社会支持、日常生活中的残疾和功能） 和认知功能与PSF相关［9］。张宇等［10］的Meta分析显示只有抑郁、焦虑、脑卒中前疲劳是PSF的危险因素，并且对脑卒中患者的影响较为严重，而女性、睡眠障碍、认知功能障碍等因素尚待进一步验证。研究PSF的原因和危险因素对于其治疗是当务之急。

3 PSF的干预措施

目前还没有针对PSF的系统性干预措施，但鉴于癌因性疲乏、多发性硬化症、慢性疲劳综合征等的系统化干预研究已经成熟，研究者已经从PSF的相关因素入手，对其干预措施展开一系列的探讨和研究，现将一些有效的干预措施归纳如下。

3.1 健康教育 Natarajan等［11］采用疲劳管理策略以提高患者肌肉力量和耐力，每天进行30 min的治疗，并保证有足够的休息时间，每周5 d，共4周，使患者疲劳严重程度有了显著的改善，表明疲劳管理方案在减轻卒中患者的主观疲劳方面比常规治疗更有效。Kings等［12］创建了有关PSF的信息包，并制作了活动日记，供患者用来监测疲劳水平与活动的关系，以提高意识并帮助自我管理策略，结果显示短时间有效，长时间后患者自我意识会降低，没有显示是否有效。Elliott等［13］将分级体育锻炼和认知行为疗法（CBT）相结合，患者锻炼（2周）和CBT（1周），鼓励患者制定目标，写疲劳日记，练习正念，举办关于疲劳、活动计划和节奏、睡眠卫生、营养和锻炼的教育课程，以减轻社区脑卒中患者的PSF症状。

齐倩倩［14］构建PSF患者自我管理方案包括疲劳管理、情绪管理、运动和休息管理干预内容，结果显示此干预方案简单、易行，容易被患者接受，可有效降低中青年PSF患者疲劳严重程度，提高其自我效能以及日常生活活动能力。住院期间对患者的团体教育可以增加社会支持、建立和谐的护患关系，及时解决患者最迫切的需求，从而使其自我效能增加。康文等［15］对PSF患者行赋能教育模式，以疏导患者负面情绪、鼓励患者进行适当的运动锻炼、保证充分的休息，提高患者的自我效能，提高自身日常生活活动能力；而赋能健康教育模式的关键在于使脑卒中患者认识到自我管理对改善PSF的重要性。

3.2 心理干预 Wu等［16］采用心理干预，对患者开展PSF的知识教育，以改观患者不宜的想法，及对睡觉模式的调整。治疗结束后3个月的疲劳严重程度，自我报告的总体恢复、记忆和思维、情绪、行动能力和社交活动均有改善。Hofer等［17］综合神经心理干预、心理教育、认知行为治疗和正念疗法干预措施，可以提高患者对疲劳症状的认识，帮助患者评估和管理疲劳的诱发因素，以及为患者配备其需要的多种自助工具。整个治疗过程为20个疗程共1年时间，每个疗程平均时间为50 min，进行重复测量，在干预第10次，没有差异性，其他干预前后效果都有显著的差异性。

3.2.1 认知行为干预 CBT是改变患者对一些事物的认识并影响患者身心感觉无益的思想和行为［18］。Nguyen等［19］对PSF患者使用CBT，包括心理教育、行为激活、行为实验、认知重构、解决问题和预防复发措施，共8周的适应性CBT训练，结果显示CBT是改善PSF、睡眠质量和抑郁的最有前途的治疗方法。Zedlitz等［20］对患者实施为期12周的认知治疗和分级活动训练，研究表明认知行为计划可以缓解脑卒中后的持续性疲劳，当认知治疗与分级活动训练相结合时，效果最佳。

3.2.2 音乐疗法 PSF是脑卒中后常见且长期存在的并发症，涉及了患者的心理和生理表现［21］。音乐疗法主要是以心理治疗相关方法及理论为基础，利用音乐特点，使患者的行为、情感及生理活动产生一定变化，在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，消除患者心理障碍，改善疲劳感，提高其生活质量［22］。王筱筱［23］对PSF患者进行每日午睡前，20～30 min／次，共4周的放松训练、中医五行音乐、放松训练结合中医五行音乐的干预，结果表明3组都有显著性差异，且联合干预组的疗效优于单独的放松训练组和中医五行音乐组。

3.2.3 共情技术 共情技术是医护人员在倾听患者叙述时，进入患者的精神世界，并感同身受地体验患者的精神世界、内心想法，同时用言语来表达对患者精神世界的理解。黄丹［24］通过各种形式向患者及其亲属讲述脑卒中的发病机制和预后康复相关知识，指导患者对病情有正确认识，保持积极心态。研究结果表明共情技术能有效改善患者疲劳严重程度，提高康复能力，增进医患之间的有效沟通，提高护理满意度，并且无不良反应发生，安全性高，经济成本低，值得推广。

3.3 行为疗法

3.3.1 运动训练 运动疗法主要提高患者主动的适量运动，运动程度以患者不感到累为止，并逐步提高患者的活动能力。赵茂晶［25］根据患者病情指导其进行有计划、有针对性的、以卧位蹬车为实施形式的下肢康复运动训练，有效地改善了患者的下肢活动能力，减少患者的疲劳症状。任务导向性循环训练是强调以作业或功能为导向，在患者主观意愿参与前提下，有目的地进行各项训练，根据患者的能力，缓慢进行患肢被动关节活动度训练。与普通物理治疗相比，任务导向性循环训练可以减轻PSF患者的疲劳症状，增加步行能力，减少焦虑和抑郁，改善患者卒中后日常生活能力，是一种行之有效的治疗方法，值得推广［26］。

3.3.2 分级运动 Johnson等［27］研究表明，对脑卒中后早期和短暂性脑缺血发作（TIA）患者用分级运动试验测定运动能力似乎是安全的。分级运动专注于患者的身体耐力、力量和柔韧性［19-20］。Nguyen等［19］对PSF患者实施以预测最大心率60%～80%为目标，鼓励患者每周进行3～5次30 min有氧运动，能有效改善PSF。所以对于PSF的患者需要制定有序的个体化的锻炼计划。

3.3.3 呼吸训练 呼吸训练可以增强膈肌的呼吸肌功能，促进血液的携氧能力，提高运动功能，并在一定的程度上能改善PSF。李浅峰［28］对PSF患者使用呼吸训练仪进行每次15min的呼吸训练，2次／d，5 d／周，共持续8周的干预。结果显示呼吸训练能够显著改善患者的炎症反应，增强其肺功能，缓解疲劳症状。膈肌训练和运动锻炼联合改善PSF患者肺功能相关指标是有效的，能增强运动技能和日常生活能力并减轻疲劳严重程度［29］。程会兰等［29］对PSF患者给予常规治疗+呼吸训练、常规治疗+呼吸训练+体外膈肌起搏治疗，治疗2个月后的疲劳严重程度、日常生活能力以及呼吸功能各项指标都有所改善。

3.4 康复环境 West等［30］基于彩色发光二极管的照明器（LED-lamps）以及集中照明控制器，根据选定的照明方案来管理所有照明器，实施了24 h自然照明方案，研究结果显示入院期间暴露于自然光下的脑卒中康复患者的疲劳明显降低。Pálsdóttir等［31］基于自然的康复治疗 （Naturebased rehabilitation，NBR）项目以园艺疗法为基础，由一个多模式康复团队提供支持，该团队利用花园或者自然环境多感官刺激物理情感和认知刺激，结果与疲劳共存的焦虑和抑郁症状改善良好，能促进患者休息和精神恢复，对于患者疾病改善也是有帮助的。针对PSF短时间效果是显著的，长时间后基于自然环境的干预措施和单纯的治疗为主的干预措施对于PSF的效果差不多，就文献呈现的结果看，参与者表现出对NBR的良好依从性；因此，良好的康复环境是脑卒中患者康复治疗的一个坚实的基础。

4 小结

PSF涵盖身体以及精神两方面的疲劳症状，其主要特征是认知的努力强化以及维持物理和精神活动持久性的障碍，所以需要多方面持续性专业干预措施。因此，临床医护人需要开发基于循证和经验的干预措施，进行深入研究，以改善PSF及其使患者衰弱的后遗症，提高患者生活质量和幸福感。而出院后的患者需要良好的康复环境，所以社区脑卒中患者家庭功能、社会支持状况对于社区PSF的改善也很重要。