老年肱骨外科颈骨折保守与手术治疗的比较

王国威，姚明鹤，戚晓楠，朱帝臣，姚啸生*

（1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁 沈阳110847；2.四川大学华西临床医学院；3.辽宁中医药大学附属医院）

肱骨外科颈骨折约占成人全身性骨折中的5%～6%，肩部骨折的26%［1］，并好发于骨质疏松罹患率很高的老年女性。随着我国老龄化程度的加剧，罹患该类骨折患者日益增加。由于遭受暴力类型的不同和骨质疏松程度的差异，肱骨外科颈骨折类型多样，其中以Neer-Ⅱ型骨折较为常见［2］。老年肱骨近端Neer-Ⅰ型骨折采用保守治疗即可恢复良好的肩关节功能，而对于相对复杂的Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，手术与保守治疗方案的选择存在较大争议［3］。现查阅近几年的文献资料，综述如下。

1 老年肱骨外科颈骨折的治疗目标

无论采取何种方案，肱骨外科颈骨折的最终治疗目标是“恢复一个无痛的，活动范围正常或者接近正常的肩关节”［4］。但是否只有通过手术达到解剖复位，坚强内固定，才能尽早进行肢体功能锻炼则是目前专家们争议的焦点。

肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，头大盂浅并且关节囊松弛，故肩关节能完成较大范围的运动。上肢相较于下肢，主要完成精细动作而对负重功能要求较低，所以，肱骨外科颈骨折对复位程度的要求较低，更无需达到关节内骨折要求的解剖复位。Kruithof［5］认为肩关节解剖关系的恢复程度与后期肩关节功能结果并非完全呈正相关，即使发生骨折畸形愈合，由于肩关节的代偿功能，一般不会造成明显的关节功能障碍，后期能满足患者日常生活的要求。又由于肱骨外科颈骨折属关节囊内骨折，骨折部位被周围丰富的软组织包裹，采取皮牵引纠正骨折移位时，关节囊、韧带等软组织张力增加，可较理想地非坚强固定骨折端，形成了类似 “内夹板” 效应［6-7］，起到固定骨折的作用，故不需要坚强内固定。肩关节周围骨骼肌有三角肌、肩袖肌群、胸大肌等。肌肉和韧带共同维持了肩关节的稳定性，且肌肉较为丰厚的区域，血运一般较好，无论骨折移位及粉碎情况如何，无需长时间的固定，即能达到临床治愈。但严重粉碎骨折并移位明显，而且合并中重度骨质疏松者治疗效果较差［8］。

Constant-Murly Score（或Constant Score，CS）［9］是目前国际上较为通用的评价包括肱骨外科颈骨折在内，肱骨近端骨折患者肩关节功能的量表，该量表并没有将解剖位置列入评定内容，而更强调肩关节活动度和周围骨骼肌的肌力，从另一方面说明了肱骨外科颈骨折的疗效与复位程度没有密切关系。

2 保守与手术治疗疗效的比较

Beks等［10］对22篇高质量文献进行了荟萃分析，其中7篇随机对照研究（RCT）和15篇观察性研究，共1 743例患者入组。910例接受手术治疗，833例接受保守治疗。患者平均年龄为68.3岁，随访时间12～84个月。根据Neer分型，Neer-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均有纳入。其中有7项研究选择了锁定钢板术［11-17］，3项进行了半关节置换术［18-20］，1项采用了反向肩关节置换术［21］，3项采用了髓内钉固定术［22-24］，其余8项则选择了克氏针内固定、螺钉和张力带固定等术式。保守方案则多运用中立位悬垂肩吊带进行治疗。其中，14项研究采用Constant Score评分量表评价疗效［11-15，18-19，22-23，25-29］， 结果表明手术治疗与保守治疗在功能恢复上没有差异。同时，该研究指出非手术组患者在术后并发症方面比手术组患者少。由此提出65岁以上有移位的肱骨近端骨折患者可优先采用保守治疗。

2.1 Neer-Ⅰ、Ⅱ型骨折 数据表明，80%～90%的肱骨外科颈骨折无移位或轻度移位，保守治疗可以理想地恢复肩关节功能［30］。赵星等［31］认为因Neer-Ⅰ型骨折损伤能量较小，且断端位置理想，大多可以选择保守治疗；Lange等［22］通过长时间的随访观察Neer-Ⅱ型骨折的手术与非手术治疗，比较Constant Score评分量表结果及后期肌力的恢复，结果表明，保守治疗可成为良好的治疗方案。

2.2 Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折 目前针对Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗选择仍存在争议，部分学者认为移位明显的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折应采取手术治疗［32］。手术治疗骨折的目的是达到解剖复位并予以坚强内固定，以便早期活动肩关节，尽可能地恢复肩关节的功能。通常认为手术指征包括（1）骨折伴软组织卡压或重要神经血管损伤； （2）复杂粉碎性骨折；（3）Neer分型中Ⅱ、Ⅲ型骨折中的颈干角有重度移位（＞1 cm），经复位后位置仍不佳；（4）肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂，尤其是严重骨质疏松性的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折［33］。

手术方式主要有闭合复位经皮克氏针固定术、髓内钉固定术、切开复位锁定钢板内固定术及人工肱骨头置换术等。但无论采取哪种手术方案，都是有创操作，不可避免地破坏了肩关节周围血运及软组织的完整性。有报道指出肱骨外科颈骨折术后并发症发生率较高，一旦发生则会增加患者及家属的痛苦，并造成一定医疗及经济资源的浪费［34］。髓内钉固定虽然适用于Neer-Ⅱ型、部分Ⅲ型及少部分Ⅳ型骨折，但显露入钉点则需要切开肩袖，处理不当会遗留肩袖损伤及肩部残留疼痛［35-36］。而采用切开复位锁定钢板内固定术，手术多选择胸大肌三角肌间入路，接骨板放置于肱骨大结节外侧，术区暴露广泛，破坏血运，加重骨折周围软组织及骨膜损伤，术后易发生肩峰下撞击［37］；吴望晟等［38］认为肱骨近端缺血性骨坏死高风险的Neer-Ⅳ型骨折应采取假体置换，但术后肩关节功能恢复效果的报道却不尽相同。绝大多数老年肱骨外科颈骨折是骨质疏松性骨折，表现为进行性骨丢失［39］，采取手术治疗，存在内固定失效的风险［40］。

已有临床案例证实了骨折断端即使无法取得解剖复位，通过早期有效的功能锻炼，后期仍可满足日常生活能力的需求。针对较为复杂的Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，Troy等［41］进行了回顾性研究，其团队对该研究中的39例Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者开展了至少1年的随访，结果显示保守治疗的效果与手术治疗持平。值得注意的是，Olerud［15，19］在其2篇RCT文献中提到，在接受锁定钢板内固定治疗肱骨近端Neer-Ⅲ型骨折的患者中，后期二次手术干预率为30%；肱骨近端Neer-Ⅳ型骨折患者接受半肩关节置换术治疗后尽管生活质量有所提高，但与非手术患者相比，二者在后期肩关节活动度（ROM）没有差异，由此提出肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折患者若无较高功能需求，完全可以采用保守治疗。但文章所纳入样本量较少，影响了研究的质量。

3 保守与手术治疗方法的比较

3.1 甩肩疗法与钢板内固定的比较 甩肩疗法是一种将骨折的三大基本原则——复位、固定和功能锻炼巧妙结合在一起的独特治疗方法。该法由朱通伯教授于上世纪80年代借鉴德国Codman钟摆练习［42］并加以中医传统皮牵引技术创新改良而来，利用自然下垂的上肢和重锤的重力形成一种正向牵引力，对抗骨骼肌收缩的反牵引力，由此纠正骨折短缩移位，在主动的甩肩运动中纠正成角移位。随着骨骼肌的动静关系改变，两断端会主动迎合复位，通过软组织“夹板”作用，较好地非坚强固定骨折端，使功能在运动中恢复，达到骨折固定和运动相对统一。甩肩疗法要求患者在治疗当天即开始功能锻炼，最大程度地避免肩关节粘连发生的几率，但对患者依从性有一定的要求。

汤瑨等［43］回顾性研究了41例Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科颈骨折患者，发现甩肩组病例的住院时间及骨折愈合时间明显短于钢板内固定组，甩肩组总有效率为95.8%，高于手术组；史伟等［44］回顾性分析经皮甩肩法与锁定钢板内固定治疗Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科颈骨折后指出，甩肩组住院时间及骨折愈合时间短于锁定钢板组，且甩肩组并发症发生率远低于锁定钢板组，差异均有统计学意义。

3.2 夹板固定与钢板内固定的比较 陈苑妮等［45］对78例老年Neer-Ⅲ型肱骨外科颈骨折开展了手法复位小夹板外固定治疗与切开复位锁定钢板内固定治疗的对比研究，得出尽管手术组在影像学骨折复位情况优良率明显高于保守组，但二者均可获得满意疗效的结论，同时指出按时调整夹板松紧是有效避免骨折畸形愈合的手段之一。蔡沁等［46］通过比较手法复位小夹板外固定与锁定钢板内固定治疗70例老年Neer-Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折发现，非手术组肩关节改善效果与手术组相当，治疗效果满意。

3.3 石膏固定与钢板内固定的比较 孙飞等［47］将88例老年肱骨外科颈骨折患者随机分为钢板内固定组及石膏固定组，结果发现钢板内固定组的住院时间低于石膏组且优良率高于石膏组；熊亚林等［48］通过比较手法复位石膏固定、克氏针内固定及钢板内固定治疗中老年肱骨近端骨折中发现石膏固定组的远期疗效优良率低于钢板内固定组，且石膏固定组的骨折愈合时间高于钢板内固定组。

3.4 支具固定 外展支具固定适用于内收型肱骨外科颈骨折，复位结束后肩关节外展80°～100°，同时肘关节屈曲90°，固定3周左右。支具固定主要针对内收型肱骨外科颈骨折，而且支具固定对空间占比有足够的需求，易影响患者休息及日常生活。有研究认为外展支具是利用伤侧上肢的自身重量和骨干的杠杆作用，提高了骨折的治愈率，且伤肢抬高能够有效地改善伤侧血液循环，缓解肿胀、疼痛［49］，但张建洛等［50］指出外展支具治疗肱骨外科颈骨折易发生组织粘连及关节功能障碍，需引起注意。

4 小结

目前，大量的临床数据证实Neer-Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科颈骨折的保守治疗可取得与手术治疗同样的疗效，且功能恢复优于手术治疗。对于Neer-Ⅲ、Ⅳ型骨折，国外学者认为保守治疗疗效明确，且并发症的发生率低于手术组。治疗肱骨外科颈骨折，首先要意识到肩部软组织损伤的治疗与骨折的治疗同等重要，不必拘泥于骨折解剖复位，更应该着眼于恢复肩关节的后期功能。其次，保守治疗操作简便、花费较少、无创操作，患者接受度高。而且该类骨折多为老年患者，多合并其他严重并发症，且无法耐受长时间的手术治疗，手术治疗所产生的各种并发症会二次增加患者痛苦，因此，既使是复杂的肱骨外科颈骨折，保守治疗也应该成为不可或缺的治疗方案。